【迎新年病例讨论】病例讨论(答案明天公布）受益匪浅，参与讨论送鲜花

j****海 · 发表于 2012-1-29 07:38

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本帖最后由 jbh金保海于 2012-1-29 12:43 编辑

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j****海 · 发表于 2012-1-29 12:41

大家不积极啊，仔细看一下病例，会学到很多东西的，希望大家积极参与讨论

d****9 · 发表于 2012-1-29 17:05

开始我以为是右室心梗,再看后面讲的是主动脉阴影增大,血性胸水,我终于知道答案了,哈哈
一个胸主动脉瘤,压迫了静脉,后面破入了胸腔,最终死亡
老实说这个病人在一个条件稍微好点的医院早就确诊了,一般心衰的患者会常规的做心脏彩超的

l***y · 发表于 2012-1-29 22:19

脱氢胆酸臂舌循环时间25秒？能告诉我这是什么检查吗？检查什么的？没听过。

j****海 · 发表于 2012-1-31 13:23

很抱歉，昨天出差了，没在家，现在我来分析一下：
患者老年男性，过去一项健康，能参加体力活动，自发病2年来，病情逐渐加重各种治疗无效，终至死亡期间重要的变化：

1夜间阵发性呼吸困难，很快出现活动后气短，端坐呼吸和踝部水肿
2症状进行性加重，用洋地黄和利尿剂稍有改善
3入院前1天发生短时发作的胸膜性疼痛，继之出现前胸隐痛
4查体发现血压和脉压均降低，心脏大，有收缩期杂音，舒张早期奔马律和心音遥远
5胸部检查有干湿性啰音和胸腔积液
6明显静脉充盈，肝大和周围水肿
7生化检查显示电解质紊乱似乎毫无疑问，患者主要表现为心力衰竭。
由于心脏排出或者压力负荷持续性增加，导致左室排空能力降低，舒张末期压力增高从而导致左房和肺血管床压力同样升高。所以，左心衰竭主要表现为呼吸系统，如呼吸困难，端坐呼吸和夜间阵发性呼吸困难等正如该病人的早期症状。如果病情继续发展，则右心室和右心房的舒张末期压也升高，以至于出现静脉充盈，肝大和水肿。符合病人病史中的一系列改变，同时病人伴有钠水潴留和水肿无疑部分与肾脏排钠和排水功能衰竭有关，这种肾功能障碍是由于肾小球滤过减低，肾小管功能障碍，静脉压增高和肾血流量减少引起继发的肾素—血管紧张素释放醛固酮分泌增加等因素联合作用所引起的。诚然，衰竭的心脏是循环系统充血的最终原因。但是导致本例病人出现充血的机理是必须阐明的第一个主要问题。
好累，我先休息会一会继续分析啊

j****海 · 发表于 2012-1-31 13:30

虽然该病人早期被认为是支气管炎，但很快发现其是心脏病给予洋地黄和利尿剂治疗，虽然病人停止了繁重的劳动但是治疗仍然没有取得应有的效果，这种现象对于判断心脏病的原因是非常重要的。以往无论休息或者活动时均无胸痛的发生。但是发病后2年开始出现胸膜性疼痛，其原因就可能是来自于周围血栓性静脉炎或者心脏附壁血栓形成的肺栓子，二者均常见于长期的循环系统充血。如此就可以很容易的解释病人死亡前的低血压发作。但是当心力衰竭形成慢性肺充血是反复发作的小的肺栓塞因常并发肺部感染可使肺部的改变更难于解释但是分析到这里有一点是清楚的病人可能还有全身性疾病，累及双肺和心脏，但是心脏病伴发心力衰竭为其主要问题。

心力衰竭的发生大多是由于机械性负荷过重，少数是由于心脏本身疾患直接影响心肌功能，一般常见的机械负荷类型是1高血压病2肺循环高压3心包疾患4瓣膜性心脏病5直接影响心肌功能的疾病。病人没有高血压病史，患病过程中也没有发现高血压，视网膜血管及肾功能均无明显改变，所以可以排除高血压为其原因。病人在住院过程中出现明显的右心衰竭，临床表现提示肺部疾病并有肺纹理明显增加，但是患者发病开始时主要表现左心室衰竭症状，且心电图和X线均显示左心室占优势，也许病人有肺动脉高压并且反复发生肺栓塞使其加重，但整个病程并不符合肺血管疾患或者原发性弥漫性肺部疾患引起的肺动脉高压为主的临床表现。

j****海 · 发表于 2012-1-31 13:31

临床上曾经考虑到心包疾患，因为心包和心肌疾患所引起的心脏生理功能障碍，有时不容易鉴别，但是从治疗的观点看这种鉴别是相当重要的。明显的静脉充血，心影显著增大，血压低和心音减弱等均提示心包积液，但也可见于心肌病。但是患者从未发现心包炎的特异指征，且最终亦未发现有心包积液。然而慢性心包炎，特别是老年男性，其病程奇特，可无结核感染所常见的全身症状，因而此类病例的心力衰竭和水肿常被认为是心脏本身的疾患。明显的肺部所见，肺门阴影增大和心力衰竭治疗效果不好，均提示不能排除结核性心包炎的诊断。所以对于左心衰竭的原因还要进一步解释

d****9 · 发表于 2012-1-31 17:29

哎，弄到最后还是没有结果，看着楼主大肆秀了一把基础理论，自己都不能自圆其说，还叫公布答案，一点学术严谨性都没有，我好几年没有登爱爱医了，最近有空逛一下，大失所望
哎，以后还是少来了，去丁香园和生物谷去了，再见了

j****海 · 发表于 2012-1-31 17:32

回复 8# deng179

诊断：1、全心衰（有肺淤血的表现，说明左心衰。有肝大，下肢水肿，说明右心衰。有舒张早期奔马率，说明心衰）
   2、胸腔积液（肺部叩诊呈浊音，X线示胸腔积液）
   3、肺部感染（WBC高）
   4、肾功

d****9 · 发表于 2012-1-31 19:03

本帖最后由 deng179 于 2012-1-31 19:06 编辑

回复 9# jbh金保海

如何解释大量的血性胸水，如何解释短期内主动脉影增大，心衰吗
短期内出现全心衰，抗心衰治疗无效，病因呢

这个病例的诊断是你写的还是最后的确诊呢，恐怕多半是你写的吧

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