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[病案讨论] 此痔该怎做?

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发表于 2009-11-29 21:59 | 显示全部楼层 |阅读模式

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男,53岁,**包块5年,便时环状脱出4年,伴有间断便新鲜血。
麻醉后见,2——5时内痔,6,8,11时内痔,外痔部分如图。

[ 本帖最后由 碧海-蓝天 于 2009-11-30 10:18 编辑 ]
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发表于 2009-11-29 22:05 | 显示全部楼层

此痔该怎做?

什么东西啊,怎么什么也没有啊
发表于 2009-11-29 22:21 | 显示全部楼层

此痔该怎做?

还是我来给他发吧。

[ 本帖最后由 靳新领 于 2009-11-30 13:01 编辑 ]
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发表于 2009-11-29 22:27 | 显示全部楼层

此痔该怎做?

请楼主把病人的基本情况作一简单介绍,等大家讨论后可以把你做的图片发来,无论做的好坏,不要怕丑,大家可以从中学到成功的经验,失败的教训。
发表于 2009-11-30 13:38 | 显示全部楼层

此痔该怎做?

可以把楼主发这个环状痔的图片和我发的那个环状痔做一个比较。楼主发的这个从外面看可以看到4个痔核,我发那个从外面看就1个痔核.
混合痔1.jpg
混合痔3.jpg
从外观上看,楼主的这个病人的痔是比较重的,混合痔的外痔部分比较明显就说明悬吊肛垫的Treiz肌和附着在肛周皮肤上的Parks韧带损伤比较严重,比起我发那个术后痔核的上提效果就差些,术后的外观可能会稍微难看些。这点仅仅是临床观察结合理论推测而已,目前还没有什么方法来测量Treiz肌和Parks韧带的损伤程度。至于做法和那个差不多,5、7、11点做外剥内扎,由于3点和5点离的太近,只有做钳夹结扎了,以求在两者之间能留出一点皮桥。我发那个可以用PPH做,这个就不是PPH的适应症。(红箭为剥扎,蓝箭为钳夹)
混合痔2.jpg

[ 本帖最后由 靳新领 于 2009-11-30 13:50 编辑 ]
发表于 2009-11-30 16:17 | 显示全部楼层

此痔该怎做?

临床上遇见这种静脉曲张性混合痔就头疼。环状混合痔是最难治疗的一种。
术中一是出血多影响术野;二是不好留皮桥易造成**狭窄;三是皮下静脉曲张团块清除不赶紧易水肿。
做这种手术一定要心平气和,不能浮躁,如果不够沉稳,术后就达不到满意效果。术前一定要设计好手术方式,第一刀的好坏直接影响到以后的手术步骤。而在动手的一瞬间,往往就能体现出术者的经验和功底。
就浅谈一下采用外剥内扎术的个人观点,若各位老师有不同意见或认为观点有不妥之处,还望各位老师批评、指正。
术前常规准备不再陈述。
将2~5时内痔分成两段,如图所示,在箭头所指部位,用两把止血钳夹起黏膜,于中间用剪刀切开,分为Ⅰ、Ⅱ两部分。然后用弯钳纵行垂直夹住Ⅱ处痔核,如果痔核较大也可横行钳夹,去掉钳夹痔核一侧的止血钳。用园针丝线贯穿缝合、结扎。同样方法处理Ⅰ处痔核。8、11点痔核如果能分开,可以不用此法,可选择外剥内扎术即可。6点位可选择钳夹或者单纯注射消痔灵。
2~5时内痔结扎术后,**缘静脉和淋巴回流受阻,会产生淤血或水肿,可在结扎部位的下方作一长1~2厘米的放射状减压口,切开肛缘皮肤、皮下组织,将切口间皮桥下用止血钳分离,使之相通,并摘除静脉曲张团块,防止术后水肿。如果皮肤过于松弛,可以修剪两侧皮缘。
根据情况松解部分括约肌,以**容纳两指为度。
以上只是个人浅见,期待各位老师能有更好的方法。

[ 本帖最后由 lzx0129 于 2009-11-30 16:33 编辑 ]
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发表于 2009-11-30 16:54 | 显示全部楼层

此痔该怎做?

此例手术术中感觉差些。我的做法是,先于痔上动脉区注射1:1消痔灵然后3,5,8,11分别做外剥内扎,6时位齿线上单纯结扎,1时位外痔切除,延长减压口,尽量彻底剥离皮下曲张静脉,修剪切缘。
由于患者过于紧张术中血压上升170|110左右,再加之为静脉曲张型混合痔,术中出血较多,创面广泛渗血,无法止血,挺闹心的,助手也不得力。切缘修剪的差些,有些不到位。今日已术后3天。照了两张。发上来大家多提意见,如何做得更好。 未命名.jpg

[ 本帖最后由 碧海-蓝天 于 2009-12-3 06:38 编辑 ]

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发表于 2009-11-30 19:27 | 显示全部楼层

此痔该怎做?

术中病人血压170|110、加重创面的广泛性渗血、止血困难、助手不得力,在这种心烦意乱的情况下很少有人能沉得住气,再对手术精雕细琢。也别太闹心!
自己遇到这样的病人,处理方法是:先把病人的主要症状解决,如解决病人的痔核脱出、便血等症状。然后尽可能的清除肛周皮下静脉曲张团块。如果出现上述因素,就要先保证病人及手术的安全,残余痔核及静脉曲张团块就不会再处理。不会一味追求手术的完美,使自己下不了台。至于病人术后水肿等症状,还是好向病人解释的。最多以后有机会重新修剪。此时最重要的是调整好心态,保证伤口不出现活动性出血(广泛性渗血可以在术后通过药物等处理),避免病人发生不适症状。结束手术。在这种心态下,没有再继续手术的必要。
可能自己的方法太消极了,技术不够熟练,心态不是很好,让各位老师见笑了!!:shy:

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发表于 2009-12-1 16:53 | 显示全部楼层

此痔该怎做?

如果遇到高血压患者我认为应先处理高血压的问题,(在术前就应筛选病例),待血压降至正常后才考虑痔手术的问题,记得有一位老师说过一句话,太概意思是:“能不能做,比会不会做更重要”!面对当前国内医患关糸如此紧张的今天,我们要知道保护自己,同时也是对病人负责。

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发表于 2009-12-2 16:14 | 显示全部楼层

此痔该怎做?

这种环状混合痔,最好采用pph,省事,省力,效果好
发表于 2009-12-2 22:37 | 显示全部楼层

此痔该怎做?

过来看看,每帖必读,没贴必回。向大家学习了,感谢LZ 分享。
发表于 2009-12-4 10:48 | 显示全部楼层

此痔该怎做?

术后一周照片

[ 本帖最后由 碧海-蓝天 于 2009-12-4 10:51 编辑 ]
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发表于 2009-12-4 11:21 | 显示全部楼层

此痔该怎做?

术后恢复效果很漂亮,手术很成功。
个人挑不出有什么毛病!送花香香!以示祝贺!
发表于 2009-12-9 21:05 | 显示全部楼层
发表于 2009-12-10 00:17 | 显示全部楼层

此痔该怎做?

做的很好
发表于 2009-12-10 09:22 | 显示全部楼层

此痔该怎做?

学习了,术后恢复很好。
发表于 2009-12-10 10:38 | 显示全部楼层

此痔该怎做?

在动脉区打消痔灵,容易造成术后大出血,小心为妙!
发表于 2009-12-10 10:52 | 显示全部楼层

此痔该怎做?

如果是我,就这么做:3、5、9、11处外痔外剥至齿线后,结扎内痔,后在内痔结扎旁的粘膜下注射芍倍液。外痔剥离时柳叶状切口,但要窄,不要把全部外痔的皮肤都切掉,每个外痔的皮肤最多切除1/3,,但切口要长些,以免水肿。在内痔结扎时,不要扎到基底部,只扎到内痔的1/2或1/3处,以免术后疤痕破裂而大出血,然后注射芍倍注在粘膜下,以饱满为度,这样作病人痛苦小,恢复快,术后**不变形,不会大出血,更不易复发。
    浅学一点经验,请老师们指正!
发表于 2009-12-11 10:42 | 显示全部楼层

此痔该怎做?

能否说一下这样做法大出血机理。
发表于 2009-12-11 12:03 | 显示全部楼层

此痔该怎做?

消痔灵是硬化坏死剂,注射后形成局部肌肉硬化或坏死,使痔组织、细胞代谢停止,坏死灶与健康组织分离脱落,创面肉芽填充、瘢痕修复,在此过程中,大血管封闭慢,炎症反应重,如有剧烈活动(如体力劳动,体育运动等)或肠道炎症感染时,易使血管破裂出血。
     不正确之处请原谅并指正
发表于 2009-12-11 14:42 | 显示全部楼层

此痔该怎做?

消痔灵是硬化剂,不是坏死剂,注射后不会引起坏死脱落,作用是粘连固定。我认为只要操作正确,一般不会引起大出血。个人认为痔上动脉区注射消痔灵与多普勒引导下痔上动脉结扎有类似功效。
发表于 2009-12-12 21:49 | 显示全部楼层

此痔该怎做?

手术做得很漂亮!本人觉得做PPH效果也很好 , 且复发率低。
发表于 2009-12-12 21:59 | 显示全部楼层

此痔该怎做?

lz做的不错。治病要结果,方法千千万。
发表于 2010-1-27 19:04 | 显示全部楼层

此痔该怎做?

回复 13# lzx0129

依本人看法:此手术不能算很成功,从图片上看:一、术后**变形(轻度);二、切口边缘有瘢痕形成。
发表于 2010-1-27 19:08 | 显示全部楼层

此痔该怎做?

回复 20# 杏林渔翁


    消痔灵即是硬化剂又是坏死剂!
发表于 2010-1-27 19:11 | 显示全部楼层

此痔该怎做?

回复 22# 最后通牒


   请问: PPH术后是否会出现直肠狭窄?
发表于 2010-1-27 19:15 | 显示全部楼层

此痔该怎做?

回复 17# 杏林渔翁


    还没有听说过注射消痔灵会致术后大出血一说哟!当然,你如果注射过于集中或作坏死剂使用,那就另当别论了。
发表于 2010-1-31 21:08 | 显示全部楼层

此痔该怎做?

回复 6# lzx0129
发表于 2010-1-31 21:12 | 显示全部楼层

此痔该怎做?

“消庤灵”看你咋用,同意“蓝天”意见。
发表于 2010-2-1 10:47 | 显示全部楼层

此痔该怎做?

做PPH效果好
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