高位肛管直肠脓肿的诊治体会

仁**心

分类：
粘膜下脓肿、高位肌间脓肿、骨盆直肠间隙脓肿、直肠后间隙脓肿。
病因：
粘膜下脓肿大多是粪块、硬物损伤所致；高位肌间脓肿大多为腺源性脓肿（腺管感染），少数为硬物损伤所致，腺源性脓肿患者的**腺管内大多含有异常的先天胚胎上皮，这也是其它类型腺源性脓肿的发病原因之一；骨盆直肠间隙脓肿部分为腺源性脓肿，部分继发于盆腔疾患；直肠后间隙脓肿大多继发于坐骨直肠间隙脓肿以及肛管后深间隙脓肿。
诊断：
症状：疼痛、肛管直肠内坠胀等（不同的类型表现有一定差别）。
体征：粘膜下脓肿多为柔软肿物，圆形或者梭形，压痛、波动感明显；高位肌间脓肿和骨盆直肠间隙脓肿质地稍硬，压痛明显，波动感未必很明显，骨盆直肠间隙脓肿侵袭的范围可能很广，全身症状、体征明显，比如一般状态差、发热、白细胞明显升高等，直肠后间隙脓肿多有骶尾部及肛管后侧胀痛、发热等表现。
辅助检查：
血常规、（肠）腔内B超、螺旋CT、MRI、穿刺等都有助于诊断以及鉴别诊断。对于可疑为骨盆直肠间隙脓肿的患者应该做盆腔B超检查，排除是否有盆腔疾患。尤其是MRI对于脓肿的深度以及脓肿和腹膜返折、肛提肌的关系有重大作用。
治疗：
粘膜下脓肿：用电刀切开脓腔，彻底冲洗后，对于活动性出血用电镊止血或者结扎止血，对于齿状线下面的内括约肌以及皮肤应切开以扩大引流。
高位肌间脓肿：病灶位于内括约肌和联合纵肌之间，有三种治疗方法： 一  探针探查后将瘘管性脓腔全部切开，齿状线下面的内括约肌以及皮肤也同时切开以扩大引流、清除瘘管的低位部分。 二  瘘管性脓腔低点切开，放出脓液后彻底冲洗，细小的刮匙搔刮脓腔，再次用含有肾上腺素的盐水冲洗，然后导入止血钳，从脓腔高点戳孔穿出，钳夹橡皮筋后撤出止血钳，然后挂线，同时一期紧线，齿状线下面的内括约肌以及皮肤也同时切开以扩大引流、清除瘘管的低位部分。 三  和第二种方法相似，但一期不紧线，只是挂浮线引流，待深层炎性、溃烂的肌肉修复一段时间后再紧线治疗，这样会在一定程度上保护**自制功能，尤其是比较深的括约肌间脓肿（根据腔内B超、螺旋CT、MRI、术前穿刺出脓时的进针深度大致可以判断出脓肿深度，毕竟联合纵肌是由多层构成的，高位肌间脓肿的深浅可能不同）应该谨慎一些，否则术后可能造成控便功能不良。
粘膜下脓肿和高位肌间脓肿在行肛管直肠内引流术的时候最好用较大型号的缝线器或者扩张器（PPH中的32#以上的型号）显露直肠，因为在双叶窥器、**镜显露下操作有些困难。
骨盆直肠间隙脓肿：采用**外切口引流，**外侧偏后与**缘平行的切口，扩大切口后止血钳进入其内，另一只手的食指在肛管直肠内作为引导，止血钳分开肛提肌后可见脓液流出，彻底冲洗后下入带侧孔的引流管，然后缝合固定引流管。注意，一定要在肛管直肠内手指的定位下导入止血钳，以免止血钳盲目由切口进入造成肠管、腹膜返折的损伤。在明确瘘管的前提下，将瘘管挂浮线引流，待深层肌肉修复一段时间后再紧线，有助于保护**功能，如果瘘管不明确，不必强行寻找，以免造成人为的瘘管，毕竟部分骨盆直肠间隙脓肿不是腺源性脓肿。
直肠后间隙脓肿：后侧距离**1.5厘米外偏向一侧纵行切口，扩大后止血钳进入，另一只手的食指在肛管直肠内作为引导，从肛尾韧带一侧进入，脓液流出后彻底冲洗，切口内置入带有侧孔的引流管，然后固定。
术后换药冲洗、抗菌素的应用、支持疗法等也必不可少。

[ 本帖最后由 仁爱医心 于 2009-8-11 12:18 编辑 ]

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