周围动脉疾病的治疗策略

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周围动脉疾病的治疗策略


周围动脉疾病的治疗策略

首都医科大学附属同仁医院心脏中心 作者：张守彦　 2006-11-9
     周围动脉疾病（pe**heral artery disease,PAD）作为一种常见病，临床上以下肢动脉疾病多见，是易被忽视的健康问题。尽管PAD在临床上极其普遍存在，很少能被正确诊断，接受治疗者更是为数不多。近年来随着对本病认识的提高，提高了诊断率，加上治疗手段的不断发展，上述情形正在逐步改观。
    PAD早期最常见的临床表现是由于下肢肌群疼痛、麻木、疲乏而导致的间歇性跛行，其中约25%的患者会进展为严重肢体缺血，常需要截肢。据报道,美国有1200 万周围动脉疾病患者，主要是下肢动脉疾病，约20% 有症状的下肢动脉疾病患者有糖尿病。在下肢动脉疾病患者中约1 /3 有间歇性跛行，而超过约50% 的患者是没有症状的或者症状不典型,所以实际发病率可能还要高。PAD患者的心脑血管疾病发生率很高（40%～60%PAD患者并发冠状动脉病变，25%～50%并发颈动脉病变）和病死率很高（约为正常人群的2.5倍），死亡的原因主要是中风和心肌梗死。医生对PAD缺乏认识是漏诊的重要原因，大多数医生并不了解PAD的发病史，并且经常忽略体格检查时该病的一些细微体征。据估计即使在美国也仅有约不到20%的PAD患者得以诊断。因此基层医生接受PAD方面的继续医学教育迫在眉睫。对PAD的初次诊断不正确直接影响二级预防策略的有效性。


PAD的治疗策略包括危险因素的控制、身体锻炼、药物治疗和血运重建等。吸烟与PAD关系最为密切，是最重要的风险因子，戒烟可延缓PAD病程的进展，并降低心肌缺血的发生风险及其它血管疾病的死亡率。不到10%的患者在自己的努力下戒烟成功，但医生的建议可提高病人戒烟成功率达30%，尼古丁替代产品可提高长期戒烟的成功率。控制血糖可降低PAD的发病率，缓解间歇性跛行等临床症状，对重症糖尿病患者需要强化胰岛素治疗。有效的控制血压和血脂也是必需的，血压和血脂达标程度与冠心病相同。β受体阻滞剂在某些情况下能够加重间歇性跛行的症状，需要慎用。身体锻炼是治疗PAD 的有效方法，可显著改善行走能力，改善血液粘度，提高血液携氧能力，减轻缺血。每次练习时间超过30分钟可达最佳效果，每周至少3次，持续时间大于3个月。抗血小板治疗能显著降低PAD患者的心脑血管疾病发病率和病死率，明显改善患者的症状，减少患者手术的需要，并能提高移植后血管的通畅性，除非有禁忌症，所有PAD患者均应接受抗血小板治疗。抗血小板药物包括阿司匹林、氯比格雷、西洛他唑等，西洛他唑是一种Ⅲ型磷酸二酯酶抑制剂，是唯一的集抗血小板、扩张血管和抗内膜增厚作用于一身的药物。
    血运重建治疗包括血管旁路移植手术和内科介入治疗。当PAD 病情过重药物治疗无法改善症状时，需要施行血运重建治疗。血管旁路移植手术可选择使用人工血管或自体血管进行移植，成功率高，远期效果好。病变广泛、合并动脉瘤和粥样硬化栓子是旁路移植术的适应症。但旁路移植术是一种侵入性治疗，病死率和并发症发生率相对较高。随着介入性心脏病学的发展,PAD 介入治疗技术得到飞速的提高, 血管腔内支架植入术逐步取代了血管旁路移植术，并已成为PAD的主要治疗手段 。由于PAD 介入器械的改进和医师经验的积累,使得手术操作成功率和安全性明显提高, 并发症明显降低。而心脏科介入医师涉足周围动脉疾病领域,可针对患者的具体情况选用一种或多种介入技术综合治疗,同时也使术前诊断及处理、术中操作及术后治疗得到很好的统一。目前建议PAD一旦确诊，应早期进行介入治疗，以防发展为严重肢体动脉缺血。
     基因治疗是PAD治疗有前景的新方法，可使终末期PAD患者免于截肢，但由于其长期疗效和不良反应尚不明确，基因治疗目前尚有争议。通过基因治疗，可将编码血管生长因子的基因导入小腿肌肉，通过肌肉细胞分泌细胞生长因子，促进新生的侧支血管发育。
    总之随着对PAD认识的大大提高，通过更好地控制危险因素，并借助新的治疗方法，治疗PAD的瓶颈将被打破；技术日益成熟的介入治疗和远景中的基因治疗将为PAD患者带来新的希望。
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