子宫瘢痕妊娠一例

z****1

子宫瘢痕妊娠一例报告

王×，女，25岁，病例号：1526064。主因停经83天，不规则**出血38天，大量出血2次于06-12-13入院。既往月经规律，14岁初潮，6/30天，量中，痛经（-），G5P1，2004年孕足月行剖宫产术，2005年人流、药流各1次，2006年孕4个月中孕引产1次。 LMP：2006-9-21。停经40余天出现轻微恶心等早孕反应，尿HCG（+）。06-11-5**少量出血，无腹痛，11-6就诊当地医院，予黄体酮20mg肌注QD共2天，血止。11-8再次**出血，B超：宫内未见明显妊娠物，子宫内膜杂乱。外院予抗炎治疗，**出血淋漓不净至11-13出现大量出血，外院急诊行清宫术，清出较多量组织，病理：变性胚胎组织。术后持续少量**出血，11-28日再次大量**出血并出现休克1次，就诊当地医院，拟行诊刮术，探宫腔后**大量出血，予输血600ml，宫腔填塞效果欠佳，当地医院行子宫动脉插管栓塞术，术后**出血明显减少，查血HCG>1000u/L。为进一步诊治入我院。患者自发病以来，无发热，大小便正常，体力、精神、饮食、睡眠可，体重无明显变化，入院前一直少量**流血，无腹痛、**无肉状物、泡状物流出，否认咳嗽、咯血等。既往体健，无高血压、心脏病、糖尿病、肾病史，无肝炎、结核等传染病史。否认外伤史及药物过敏史。查体：T36.7℃，P 84次/分，R21次/分，BP 88/58mmHg。发育正常，营养中等，自主**，神清语利。全身皮肤粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。心肺（-）。腹软，下腹见一横形陈旧疤痕，未触及包块，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音（-），双下肢无水肿。妇科查体：外阴（-）；**见少量淡红色血；宫颈光；子宫后位，如孕6w大小，子宫前壁下段偏左侧触及约3×4cm突起，质实，压痛（＋）；双附件（-）；三合诊同上。辅助检查：06-12-5我院B超：左附件见4.7*4.3cm中强回声团，提示：左附件中强回声团，性质待定。12-6外院盆腔MRI：子宫前壁近宫颈水平处见一类圆形界清混杂信号团突出子宫轮廓外，压迫膀胱左侧，病灶大小约4.0×4.2×4.5cm（见图1），提示：子宫前壁占位。12-8我院血βHCG：3418.1 mIU/mL，HCG: 6007.8 mIU/mL。双肺CT检查未见异常。入院诊断：子宫瘢痕妊娠，剖宫产术后，子宫动脉栓塞术后。入院后于06-12-14行腹腔镜下病灶切除＋子宫瘢痕修补术。术中见子宫下段膀胱腹膜返折处有一4×3×2cm外凸紫褐色赘生物，偏于子宫下段左侧，小部分突向左侧宫旁，延及子宫后方（见图2）。清除组织物，局部注射MTX 50mg，0号薇乔线连续缝合子宫肌层（见图3）。手术顺利，术中出血约50ml。术后病理：凝血、坏死物及少许平滑肌组织中见绒毛。随访：术后第1天血βHCG：131 mIU/mL，术后1w：βHCG：29.9 mIU/mL，术后2w：βHCG：7mIU/mL，术后4w：βHCG：<0.5mIU/mL。

讨论：

张医生：我们医院子宫瘢痕妊娠时有发生，瘢痕妊娠发生的机制是什么？

向阳教授：剖宫产瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy,CSP）是异位妊娠中的少见类型,发生率约为1：1800至1：2216次正常妊娠，占异位妊娠的6.1%或＜1%[1,2]。因临床表现缺乏特异性，发病早期容易误诊为其它疾病并给予不恰当的治疗,是严重影响育龄妇女生命健康的疾病之一。其发病机制可能是由于剖宫产术可破坏子宫壁，使子宫肌层的连续性中断，可能会形成通向宫腔的窦道，当再次妊娠时,孕卵种植于该窦道中,形成剖宫产瘢痕妊娠[3]。

李医生：瘢痕妊娠的临床表现有哪些？遇有前次剖剖产史病人，我们如何能够诊断瘢痕妊娠呢？


徐教授：瘢痕妊娠的诊断主要依据超声或磁共振检查（MRI），超声或MRI检查的典型表现为子宫前壁下段肌层变薄或连续性中断，子宫前壁下段肌层内或下段近切口处见到无回声或妊娠囊[4]。也有一些不典型表现,如子宫前壁下段处的混合回声包块、伴有较丰富的血流信号,有时会误认为是附件肿物。早期诊断主要根据患者有剖宫产病史,并根据医师的临床经验,包括对病史的分析,准确的妇科检查和综合判断能力,结合超声或MRI检查结果而做出诊断。在考虑诊断为滋养细胞肿瘤并拟给予化疗时应当慎重,避免误诊和不必要的过度治疗。


宋医生：瘢痕妊娠患者的情况各有不同，我们如何处理？


向阳教授：应强调个性化的治疗,根据多方面因素综合考虑,包括发病的部位、孕囊侵入子宫壁的深度及病灶大小等,以及患者对生育的不同要求和经济状况,对于有生育要求或较年轻的患者应尽量保留其生育功能。当确诊剖宫产瘢痕妊娠后,根据患者的不同情况做出不同的处理方案。当孕囊侵入较表浅,且大部分凸向宫腔时,可在超声或腹腔镜监视下进行清宫术，必要时可先进行子宫动脉栓塞后再行清宫术。不提倡对所有患者均贸然行清宫术，因为可能会导致致命性的大出血。当孕囊完全位于瘢痕的肌壁间时,如病灶小于3cm,可在超声引导下穿刺孕囊,并局部注射MTX[5],如病灶较大且超声提示血供丰富,可选择手术治疗,或开腹或腹腔镜下病灶局部切除+子宫下段修补术,或选择子宫切除术。如孕囊侵入深或几乎穿透瘢痕全层,则直接选择上述手术治疗。本例患者, 停经后出现反复大量**出血并出现休克,MRI提示剖宫产瘢痕妊娠孕囊已穿透子宫肌层,行子宫动脉栓塞治疗后**出血减少,故选择腹腔镜手术治疗清除病灶,术中出血不多,该患者选择了微创手术治疗并能够保留了子宫,术后1个月血βHCG降至正常。总之,应结合病史、查体及辅助检查（主要指彩超及MRI）综合分析判断，以期对子宫瘢痕妊娠做出早期诊断,以避免大出血和子宫破裂的发生，治疗应强调个体化。

安*

谢谢分享，转贴请注明出处！

r****e

不错的学习，谢谢。

昕*

学习了，谢谢楼主。

小**刀

谢谢真是不错

f****1

谢谢，很不错，我们也碰到过