心律失常病人的围手术期处理

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外科疾病围手术期并存在心律失常并不罕见，其病因复杂。甲亢、胆石症、创伤、严重感染、重度颅脑损伤、呼吸衰竭、电解质紊乱、疼痛、应激、心肺功能不全、血容量不足、输液输血反应、**物、低温等均可并存或导致心律失常。
由外科疾病本身导致的心律失常可起源于内分泌系统、神经系统以及心血管系统本身。有时也是病人就诊的主要原因之一。
围手术期监测和处理
    并存心律失常病人在围手术期需要观察心电变化，必要时应持续监测。病情严重时还应监测中心静脉压、肺动脉楔压、心排出量及尿量等，利于及时调控，防止严重并发症的发生。
    对性质严重的心律失常如高危室早、室速及Ⅱ度以上房室传导阻滞、心律失常引起血流动力学改变者必须立即处理。
窦性心动过速
    病人紧张、疼痛、浅麻醉、发热、低血容量及输液过量、缺氧、药物等均可引起窦性心动过速。治疗重点在于寻找并消除病因，必要时可选用β-受体阻滞剂、洋地黄等。
窦性心动过缓
   常由于窦房结激动降低和传导异常而致，如术后**迷走神经、冠心病、颅内高压、黄疸等。当心动过缓且有血流动力学异常时可静注阿托品治疗，必要时可应用异丙肾上腺素治疗。
阵发性室上性心动过缓（PSVT）
PSVT可发生于无器质性心脏病者，预激综合征、风湿性心脏病合并二尖瓣狭窄、低钾、甲状腺功能亢进等。使用各种方法**迷走神经，常可终止PSVT；血压正常时可用心律平、**或维拉帕米等，严重者可用电复律或超速抑制。
阵发性室性心动过速
阵发性室性心动过速多发生于并存器质性心脏病的病人，如心肌病、冠心病、急性心肌梗死。一旦发生应仔细判断病因，积极进行治疗，并做好电击除颤的准备。利多卡因是首选药，1～2mg/kg稀释后静注，5分钟后可重复。效果不佳可选用普鲁卡因酰胺（静脉给药不超过50mg/min）或溴苄铵（5mg/kg静脉缓注）。
胃肠炎及胆道疾患、急性感染、手术及麻醉、导管介入、电解质紊乱、低钾等十引起过早搏动的主要原因。并存器质性心脏病、心肌病、冠心病和风湿性心脏病等较为多见，但在健康人中亦不少。
房性早搏：心电图表现为异常的P波提前出现。可发生在并存器质性心脏病或无心脏病者，可为房颤、房扑、阵发性房性心动过速的先兆。如非频发性房早可暂不处理，频发者如伴有低血压可用甲氧胺或苯肾上腺，血压正常可用异搏定静注。
室性早搏：室性早搏常见于冠心病、洋地黄中毒、低氧血症、二氧化碳蓄积、高血压等。偶发室早（也可见于正常人），加强观察，暂不予处理；大于5～６/min或多源性室早可静注利多卡因，1～２mg/kg，每分钟39～60μg/kg静脉维持；如无效可用可达龙或心律平；洋地黄中毒所致者可选用苯妥英钠。
心房扑动常发生于心脏疾病的病人，心导管检查及心脏手术**亦可引起心房扑动。治疗可选用洋地黄（***0.25～0.75mg静注），也可和心得安合用；必要时也可选用异搏定、可达龙、艾司洛尔。
心房颤动最常见于风心二尖瓣狭窄，也可见于冠心病、肺栓赛、手术**、预激综合征等。成人心房颤动的治疗首先是静注异搏定或***，心室率降至70～90/min被认为有效（预激综合征房颤禁用洋地黄和异搏定）；也可选用艾司洛尔（0.25～0.5mg静注），必要时同步电击复律。
心室颤动是最严重的一种异位心律，心室颤动时心室完全失去有效的收缩能力，心输出量等于零。此时必须立即进行心肺复苏术，体外或直接心脏**、除颤或起搏等，否则很快死亡。预测可能发生室颤的因素包括：心肌缺血、电解质紊乱、动脉低氧血症、深低温心脏手术、麻醉及心脏手术时严重缺氧，增加心肌自律性的药物、高危室早等。电击除颤是较为有效和可靠的治疗方法，细小的心室颤动波不易除颤，应先用肾上腺素0.5～1mg静脉或心内注射，再按压心脏数次使之变为粗大的颤动波，然后除颤。对心室颤动应以预防为主，术中连续心电图监护，有连续性室性早搏发生时，可静注利多卡因；有完全性房室传导阻滞者可应用人工心脏起搏器。

[ 本帖最后由 wujiankang 于 2006-7-16 12:15 编辑 ]

小***拽

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晓*

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