【分享】后内侧软组织松解术治疗先天性马蹄内翻足－－中国骨伤 2000年第2期

吴*生

吴宝良　杨成　李书奎　曹同军　冯庆新　郭庆甫　何威
沧州市中心医院，河北　沧州　061001

　

　　先天性马蹄内翻足是一种常见的婴幼儿足部畸形。临床主要表现为前足内收、足内翻、马蹄畸形。我们自1981至1995年采用Turco［1］提出的一期后内侧软组织松解术治疗该畸形64例92足，并进行了随访，取得了满意效果，现报导如下。

1　临床资料

　　本组男40例，女24例。年龄最小10个月，最大6岁。左侧42足，右侧50足，双侧28例。

2　手术方法

　　手术均在气囊止血带控制下进行。切口起自舟状骨结节的远侧，沿足内侧缘经内踝下1.5～2cm，再沿跟腱内侧缘向上止于跟腱腱腹交界处。切开皮肤、皮下组织，达筋膜后游离皮瓣，并将其牵开。在内踝上方切开筋膜组织辨明胫后血管、胫后神经和肌腱，并保护之。然后行跟腱“Z”形延长。切开胫后肌部分腱鞘，在内踝保留0.5～1cm的腱鞘，作为胫后肌腱的滑车，将胫后肌肌腱行“Z”形延长。胫后肌远侧止点处为舟骨结节，以此为距舟关节的标志。将距舟关节行背、内、跖侧关节囊切开松解。然后由距舟关节开始向后、向外切开松解距下关节，骨间、距跟韧带完全切断。并将后内侧踝关节囊切开，完成后内侧松解，同时切断跖筋膜。此时距骨应能旋回进入踝穴，马蹄内翻畸形得到完全矫正。术中应保护好三角韧带的深层和踝关节外侧副韧带。
　　足放在矫正位置，“Z”形延长的胫后肌腱与跟腱用不吸收缝线牢固缝合，修复此二肌腱时应注意防止肌腱过紧过松。术后行石膏夹过矫正位固定2周。

3　治疗结果

　　本文64例92足术后无感染及麻醉合并症，其中随访48例71足，随访时间最长13年，最短6个月，平均3年10个月，随访结果参照改良Garceau［2］的标准进行评价。优：足外形、步态正常，关节活动好，走路无跛行，无疼痛。X线片距跟轴线角平均30度，跟跖、跖距轴线无相交成角。良：轻度内翻及前足内收，步态基本正常，关节活动轻度受限，长时间行走有疲劳感，X线片跟距角平均28度。可：表现为10度左右的内翻及前足内收，步态尚可，关节活动受限，长时间的行走疼痛，X线片跟距角平均24度。差：步态，畸形无明显改善。根据其标准评定：优48足，占69%；良14足，占20%；可6足，占8%；差3足，占4%。优良率占89%。

4　讨论

　　先天性马蹄内翻足是婴幼儿较常见的足部先天性畸形。其造成的原因不解，迄今对其病理实质仍有争论，因此进行本病的病因病理研究对于指导和改进治疗方法有重要意义。根据术中观察，其主要病理改变是软组织挛缩，表现在三角韧带、弹簧韧带、胫后肌腱、跟腱以及跗骨间关节和跖跗关节的内跖面关节囊的挛缩，在此基础上骨骼组织发生继发性改变：距骨体积变小，头颈变形，距骨颈向内成角，舟状骨变扁或呈楔状，其内侧结节大，胫后肌止点增宽，距舟关节半脱位后呈马蹄内翻畸形。
　　应用后内侧软组织松解术治疗该病，应做到松解一定要彻底完全，距骨应能旋回进入踝穴，中立位马蹄畸形完全矫正。如前足仍有内收，应切断?展肌。如足趾过于屈曲，可在屈趾肌腱的肌腱和肌腱交界处行不完全切断，并使之撕裂，呈连续性延长，有利于趾屈曲畸形的矫正。如趾屈曲畸形不能完全矫正伸直，亦不用勉强矫正。我们观察到经术后石膏固定，加之患儿肌腱弹性好，塑形能力强，足趾屈曲均能完全矫正。为了巩固疗效，拆线后行石膏管形　固定12周，每2周更换一次，原因是：①儿童发育快，更换石膏可适应儿童发育的需要。②石膏管形固定后儿童应下地行走，一般2周石膏已破损，失去固定的意义。③每次更换石膏前，足应做轻柔**，会起到畸形逐步纠正的目的，有利于残余畸形的矫正。12周后去掉石膏靴，穿普通鞋行走，晚间穿石膏夹固定6个月。　
　　对于手术时机的选择，多数人主张早期手术效果较好［3］，我们体会到应在1周岁左右手术为佳。10个月以内患儿足太小，软组织及骨骼过于娇嫩细小，手术操作困难过大。一周岁左右可承受麻醉和手术创伤。足生长到一定大小易施行手术，再有一周岁患儿大部分已会走，穿石膏靴行走有利于残余畸形矫正。年龄偏大，由于骨骼变形，关节僵硬，软组织挛缩加重，都会影响手术效果。如既往曾施行手术治疗，由于瘢痕的影响，也是造成效果不好的原因。

参考文献：

［1］Turco VJ．Surgical correction of the resistant club foot．J Bone Joint Surg（AM），1971，53：477．
［2］Garceau GJ．Transfer of the anterior tibial tendon for recurrent club foot．J Bone Joint Surg（AM），1967，49：207．
［3］陆裕朴，王庆良，黄耀添，等．先天性马蹄内翻足以早期肌力平衡为主的手术治疗效果．中华骨科杂志，1985，5(2)：69-73．