病案讨论（转自华西病案讨论）

w****3

病历摘要：
　　患者李某某，女，76岁，汉族，已婚。腹胀伴双下肢水肿半月，上腹痛伴发热黄疸5天。入院15天前无明原因出现腹胀，双下肢凹陷性水肿，无畏寒发热，以下午更明显。5天前出现右上腹痛痛，为阵发性，伴厌油乏力，发热（38.9℃）及黄疸，经抗生素治疗后病情好转，黄疸减轻。自患病以来，食欲下降明显，进食少，体重下降4kg，小便黄，大便正常，无便血史。34年前曾诊断为“慢性胆囊炎”而行“排石治疗”。之后经常感上腹痛痛，而未进行认真检查及治疗。
　　体格检查：T 36.5℃, P 80次/min, R 20次/min, BP 16.5/8.6kPa。消瘦，体重42kg，皮肤巩膜轻度黄疸，心肺(-)，腹部膨隆，未见明显胃肠型及蠕动波。腹软，右上腹轻压痛，肝肋下未扪及，脾肋下2cm，质地中等，无压痛。肝浊音界存在，移动性浊音（+）。肾区无叩击痛。肠鸣音存在。双下肢凹陷性水肿。
　　实验室检查：1、全血图：RBC 2.52×1012/L, HGB 85g/L, Hct 0.264L/L, MCV 104.8fL (↑), MCH 33.7pg(↑), Plt 57×109/L, WBC 5.34×109/L, N 85.8%, L 11.1%。2、生化：TB 60.7umol/L, DB 43.1umol/L, AST 78u/L, ALT 65u/L, Alb 31.6g/L, Glob 34.4g/L, GLU 6.7mmol/L, ALP 430u/L(↑), GGT279u/L(↑)。TG 0.38mmol/L, CHOL 2.32mmol/L。 Urea 3.5mmol/L, CREA 73.1umol/L。3、AFP 1.68ng/ml, CEA 2.3ng/ml, CA19-9 88.16u/L(↑)。4、乙肝六项：（—），抗HCV(—)。

分析思考与讨论：
1、临床初步诊断及其主要诊断依据？
2、为明确诊断还需的进一步检查？
3、治疗原则及治疗主要方案（包括术前准备、手术方案、术后并发症的防止要点）？

h****g

1、临床初步诊断及其主要诊断依据
胆管结石
胆汁性肝硬化
脾大伴脾功能亢进
肝功能失代偿
结肠肿瘤？
诊断依据：（1）.30年胆道疾病的历史。
　　　　　（2）.腹痛、发热、黄疸症状。
　　　　　（3）.黄疸、脾脏长大、腹水、下肢水肿
　　　　　（4）.辅查：低蛋白血症、贫血及血小板减少。
　　　　　                      乙肝（－）。抗HCV(—)。
                                         AFP 1.68ng/ml, CEA 2.3ng/ml, CA19-9 88.16u/L(↑)

2、进一步检查
B超检查 ，结肠镜检查并取病检，MRI/MRCP检查。

3、治疗原则及治疗主要方案（包括术前准备、手术方案、术后并发症的防止要点）？
a.术前准备
抗生素抗感染，纠正贫血，纠正低蛋白血症，改善肝功能保肝治疗，加强营养(胃肠外营养支持)和对症支持
b.  手术方案
胆囊切除术
胆囊十二指肠瘘修补术
胆总管切开取石术，T管引流术
脾动脉结扎术
c.  术后并发症的防止要点
1) 术后发热的原因
急性化脓性胆管炎，肝脓肿
肺部感染
败血症
腹腔感染
调整抗生素：根据药物敏感试验，选用敏感的抗生素，大剂量，足疗程。
纠正贫血
加强营养支持
对症治疗

2）肝功能衰竭的防止
消炎利胆中药治疗
纠正低蛋白血症
保肝、利尿

蓝**梦

应该做重要检查B超必要时行CT扫描根据情况术中可能行胆肠吻合肿瘤的可能性不大但不能排除


edited by 蓝色的梦 on 2005-6-28 at 12:18 PM

d****6

最重要的B超没有做，需要鉴别的太多了，结石、肿瘤、Budd-chiari syndrome,后者虽有右上腹疼痛，双下肢水肿，腹水，但是肝脏肋缘下未触及，需彩超鉴别；年龄较大，还是考虑肿瘤可能性大吧，先进一步检查，明确诊断再定治疗法案吧

a****e

我觉得应该是胰腺的问题

w****3

Originally posted by air_mouse at 2005-7-5 10:31 PM:
我觉得应该是胰腺的问题

请说出你的诊断依据.我会酌情+分的.


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