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主诉:上腹痛痛伴发热1小时。 现病史:患者自述1小时前出现上腹部疼痛,以右上腹无著,伴有恶心,呕吐1次,呕吐物为胃内容物,发热、寒战,无惊厥,无头痛、头晕,无咳嗽咳痰,无活动障碍,无胸闷气短,无神志及精神改变,自述在家口服胃药治疗,效果不佳,为求系统治疗来我院就诊,门诊以“腹痛”收入我科。患者自发病以来,胃纳差,睡眠可,大小便正常,体重较前无明显变化。 既往史:既往胆囊切除、胆总管取石、胃占位切除手术病史4年,ERCP手术史1年,近3个月因“胆管炎”住院治疗3次。否认肝炎、结核等传染病史,无外伤及手术史,无药物、食物或接触物过敏史,无中毒史。无输血史,预防接种史不详。 个人史:出生于本地,无特殊不良嗜好。居处条件一般,无放射性粉尘接触史,及其他毒物接触史。 婚育史:适龄婚配,育有1子2女,家人孩子均体健。 家族史:否认家族中有传染病及其他遗传倾向的疾病。 专科检查:腹部平软,上腹压痛,以右上腹为著,无反跳痛,无包块,肝、脾未触及,肝上界右锁骨中线第五肋间,肝区叩击痛,无腹部移动性浊音,肠鸣音4次/分。 辅助检查 2017-07-17 腹部及盆腔CT提示1、肝内胆管积气;2、胆囊切除术后;3、盆腔CT平扫未见异常。 2017-07-17 胃镜提示反流性食管炎、胃部分切除术后、十二指肠**隆起性病变。 2017-09-27 腹部CT提示1、胆总管末端软组织密度,肝内胆管扩张、胆总管扩张,建议增强CT进一步检查;2、肝内胆管积气;3、胆囊切除术后;4、胃部分切除术后。 2017-09-28腹部强化CT提示1、结合病史,胃大部切除术后改变;2、胆囊切除术后改变;3、提示胆系感染,建议抗炎治疗后复查。 初步诊断: 1、胆管炎 2、反流性食管炎 3、胆总管取石术后 4、胃部分切除术后 5、胆囊切除术后 6、糖尿病 |