2016年中西医结合医师《实践技能》病例分析(13)

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不稳定性心绞痛(初发劳力型)　高血压病3级病例分析

　　[病例摘要]

　　男性，60岁，心前区痛一周，加重二天

　　一周前开始在骑车上坡时感心前区痛，并向左肩放射，经休息可缓解，二天来走路快时亦有类似情况发作，每次持续3-5分钟，含硝酸甘油迅速缓解，为诊治来诊，发病以来进食好，二便正常，睡眠可，体重无明显变化。既往有高血压病史5年，血压150-180/90-100mmHg，无冠心病史，无药物过敏史，吸烟十几年，1包/天，其父有高血压病史。

　　查体：T36.5℃，P84次/分，R18次/分，Bp180/100mmHg，一般情况好，无皮疹，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，心界不大，心律84次/分，律齐，无杂音，肺叩清，无罗音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。

　　[分析]

　　一、诊断及诊断依据(8分)

　　(一)诊断

　　1.冠心病：不稳定性心绞痛(初发劳力型)

　　心界不大 窦性心律 心功能Ⅰ级

　　2.高血压病Ⅲ期(3级，极高危险组)

　　(二)诊断依据

　　1.冠心病：典型心绞痛发作，既往无心绞痛史，在一个月内新出现的由体力活动所诱发的心绞痛，休息和用药后能缓解 查体：心界不大，心律齐，无心力衰竭表现

　　2.高血压病Ⅲ期(3级，极高危险组)血压达到3级，高血压标准(收缩压≥180　mmHg)而未发现其他引起高血压的原因，有心绞痛

　　二、鉴别诊断(5分)

　　1.急性心肌梗死

　　2.反流性食管炎

　　3.心肌炎、心包炎

　　4.夹层动脉瘤

　　三、进一步检查(4分)

　　1.心绞痛时描记心电图或作Holter

　　2.病情稳定后，病程大于1个月可作核素运动心肌显像

　　3.化验血脂、血糖、肾功能、心肌酶谱

　　4.眼底检查，超声心动图，必要时冠状动脉造影

　　四、治疗原则(3分)

　　1.休息，心电监护

　　2.药物治疗：硝酸甘油、消心痛、抗血小板聚集药

　　3.疼痛仍犯时行抗凝治疗，必要时PTCA治疗

                               
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