病案讨论重张开张，望大家多多支持，答案一周后公布！

l****z

本次病案讨论将选用会员liangrz的病案，对答题精彩者给予加分奖励，同时邀请出题者共同评分。望大家多多主持~

病案一

发热，右下腹痛，血尿1日

病人，男，16岁。因“发热，右下腹痛，血尿1日”入院。1日前受凉发热，全身酸倦，恶心并呕吐1次，后感右下腹持续性疼痛，诊为“急性阑尾炎”。给予庆大霉素240mg（24万单位）静脉滴注，6小时后突发肉眼血尿，收住院。

    体格检查  体温37.8℃，脉搏85次/分，呼吸24次/分，血压126/80mmHg。颜面无水肿，心肺听诊无异常，腹软，肝脾未扪及，麦氏点处压痛、无反跳痛，腰大肌、闭孔肌试验阴性。

    实验室检查  白细胞25.6×109/L，中性0.85；尿检查：蛋白（＋＋），红细胞（＋＋）。



请根据病史，作出临床诊断并写出诊断依据及鉴别诊断。


病案二


腹痛 腹胀不适 解脓血便

某女，20岁，某年10月25日到某医院处就诊，门诊病史记录显示：10月28日：腹痛伴腹胀不适3天；体检（简单且字迹难以辨认）；处置：补液（具体用药不清）；门诊处方见结肠炎丸、654－2片等口服药物。11月1日B超检查：子宫附件未见明显超声征象。11月1日至5日、11月29日至12月10日每天均可见门诊病史记录，但极为简单，且字迹不清，处置一般为补液，具体用药看不清。12月11日腹透示横结肠及升结肠积气扩张，未见液平面，两膈下未见游离气体。12月12日：解脓血便近半个月，伴腹痛，无发热、恶心、呕吐，在本院诊为“菌俐”，经抗炎治疗后8天前开始大便秘结，感腹胀，4天前开始恶心、呕吐，今中午始4指端麻木，大便检查红细胞＋＋＋＋，腹部平片示肠梗阻；处置：化验检查，肥皂水灌肠；诊断：血便待查。12月12日至22日留观于某医院，入观时查体：消瘦，贫血貌，腹略隆，左下腹、右上腹均压痛；化验：血常规Hb78g/L，大便常规OB＋＋＋＋，予对症治疗，拟行肠镜等检查以进一步明确诊断，禁食。留观经过：12月15日：肛检未见肿块；行胃肠减压。12月16日：血钾2.8mmol/L；12月19日经补液对症治疗后腹痛、腹胀明显好转，患者一直表现为不全性梗阻症状，考虑肠腔内占位梗阻，待梗阻解除后造影明确，注意补液、维持电解质平衡；12月20日：诉肠蠕动频繁，**能排气，未解大便；12月21日：仍有恶心，腹胀不明显，**能排气，无腹痛、无发热，昨腹透未见明显异常；12月22日：口头报告钡灌肠脾曲处结肠占位。



1、根据病情请您做出诊断；

2、结合病例，该患者在诊疗过程中，医生存在哪些不足。


     病史有的乱,请仔细阅读.

请回贴会员答题时注明病案号，以便查找，谢谢！下周六公布答案~！

[ Last edited by dgxiaolu on 2005-3-20 at 12:11 PM ]

踏**痕

这样能好管理些,我支持你

十*月

病案一
拟诊：1.急性肾小球肾炎
           2.急性阑尾炎？
   依据：    1.受凉发热史,
                  2.发热，肉眼血尿,麦氏点压痛、右下腹痛痛考虑系肾区放射痛，（因为内脏痛多为钝痛，部位不明显），恶心呕吐考虑：解剖位置的邻近使肾区疼痛时常伴有胃肠道症状，全身酸倦为全身中毒症状。
                  3.血常规：白细胞计数，中性均升高
                     尿常规：BLD2+,PRO2+
本病例还应查血生化以明确有无肾功能损害，查泌尿系B超，中段尿培炎＋药敏以明确有无肾输尿管结石，尿路感染；查阑尾B超以排除阑尾炎；查ANA,ENA,ds-DNA,抗sm,补体C3.C4以排除系统性红斑狼疮；

十*月

病案二
诊断：1.结肠占位并出血、感染（溃疡性结肠癌？）
           2.低钾血症
           3.代谢性碱中毒
           4.中度贫血
该患者在诊疗过程中，诊治医生存在以下不足：
    1.门诊病史记录简单潦草，
    2.腹痛腹胀在未明病因前不宜盲目止痛，
    3.解脓血便，未作粪培养＋药敏，即诊为菌痢，必定以磺胺药治疗，抗生素滥用
    4.腹胀，且恶心呕吐，4指端麻木，应考虑到低钾，代谢性碱中毒可能，当时可能有心律增快？应注意查血电解质，且常规也应补充钾、钠等
    5.患者消瘦，贫血，腹部却略隆，应注意腹腔内恶性病变可能，应查肿瘤标志物，注意有无腹水

南**狼

病案一：
诊断：急性阑尾炎（化脓性？）
    依据：1.先有恶心、呕吐，后出现右下腹痛，可看作转移性右下腹痛（当然是不典型的）。
               2.发热，白细胞总数、中性均明显升高。
              3.血尿和尿常规改变应考虑Gm所致。
              4.患者无肌紧张和反跳痛可能是因为病程较短。
              5.患者先有发热后有血尿，与肾炎的发病规律不符。
鉴别诊断：1.  肾炎（包括系统性疾病所致的肾损害）。应查血生化和其它免疫项目，了解肾功能和机体免疫状态。
                  2.泌尿系统结石。应查B超。曾遇一输尿管上段结石病人伴血尿，查尿蛋白＋＋＋，手术取石后痊愈。
        最后我想说的是，B超诊断阑尾炎的特异性较高，但敏感性较低，用B超排除阑尾炎是不现实的。

小****2

病案一：
　　诊断，１，急性阑尾炎．２，肾功能损害．药源性待查．
　　依据：１青年男性，１６岁，２起病急，病程短一天，３既往无特殊．４以１日前受凉发热，全身酸倦，恶心并呕吐1次，后感右下腹持续性疼痛为主要临床表现．５体检，腹软，肝脾未扪及，麦氏点处压痛、无反跳痛，腰大肌、闭孔肌试验阴性。６辅助检查，白细胞25.6×109/L，中性0.85．７鉴别，Ａ肾于肾炎，患者无膀胱**征．没有体证肾区扣痛，输尿管压痛等，．Ｂ克隆病，阿米巴患者无相应的肠道表现．Ｃ急性肾炎．无上呼吸道感染史，高血压．浮肿，７
给予庆大霉素240mg（24万单位）静脉滴注，6小时后突发肉眼血尿，尿检查：蛋白（＋＋），红细胞（＋＋）。与庆大霉素用量有一定关系．以上仍需进一步检查排除肾功能，Ｂ超，常规检查，腹透．外科会诊，等．

小****2

病案２．
　　诊断，肠占位．
　　我想知道肠镜结果和病理报告．
　　是我一早做肠镜检查．我不想摸**．

困*

病例一
           沁尿系感染或结石
病例二
         结肠癌或结肠息肉

十*月

病例一还是考虑是急性阑尾炎
1.发热，恶心呕吐，右下腹痛，麦氏点压痛
2.血常规示白细胞计数升高，中性高
3.发热后可致一过性血尿，蛋白尿，且使用庆大霉素可致肾功能损害，也可出现血尿，蛋白尿，所以肾功能，双肾B超，中段尿培养加药敏还是应该做

d****u

病例1
          诊断:    急性阑尾炎．
          依据:  １青年男性，１６岁，起病急.2既往无特殊．病前受凉发热，全身酸倦，恶心并呕吐1次，后感右下腹持续性疼痛为主要临床表现．3 体检，腹软，肝脾未扪及，麦氏点处压痛、无反跳痛，腰大肌、闭孔肌试验阴性。4 辅助检查，白细胞25.6×109/L，中性0.85．5 给予庆大霉素240mg（24万单位）静脉滴注，6小时后突发肉眼血尿，尿检查：蛋白（＋＋），红细胞（＋＋）考虑与本身阑尾炎症有关,不排除与庆大霉素用量有一定关系．进一步查肾功.
         鉴别诊断:1.急性肾小球肾炎:有血尿,蛋白尿,但一周前无无上呼吸道感染史，高血压．浮肿，不支持.
                        2.肾盂肾炎:患者无膀胱**征．没有肾区扣痛，输尿管压痛等，尿检无脓球,不支持.
                        3.泌尿系结石:无明显腰痛,可查双肾输尿管膀胱B超以排除.
  
病例2

           诊断: 1.结肠癌
                       2.电介质紊乱 (低钾血症)
                       3.中度贫血
该患者在诊疗过程中，诊治医生存在以下不足：
    1.门诊病史记录简单潦草，
    2.腹痛腹胀在未明病因前不宜盲目止痛，
    3.解脓血便，未作粪培养＋药敏，无大便常规.先使用抗生素.
    4.腹胀，且恶心呕吐，4指端麻木，应考虑低钾，酸碱平衡紊乱?应注意查血电解质.
   

说明:
   1.对于一个怀疑消化道占位患者,**指诊,很重要."一指之劳",往往这个简单的检查,可以发现很多问题.所以对"小兵6732"不做"肛检"的观点不赞成.但他对病案1的分析,还是比较全面的,建议加一分.
   2."十二月"同行,对病例二的分析,尚全面,建议加一分,以资鼓励.


转贴楼主的答案，我认为以上回答问题的朋友回答的不错，新病案于本周6公报，请大家积极发言~

[ Last edited by dgxiaolu on 2005-4-2 at 02:38 PM ]

x****e

:lol: :funk: :funk: :funk: :funk:

掌**冰

:handshake