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姓 名： 职 业：农民
性 别：男 工作单位：-
年 龄：76岁 住 址
婚 姻：已婚 供史者（注明与患者关系）：本人
出生地： 入院日期：2015年05月09日07时27分
民 族：汉族 记录日期：2015年05月09日10时00分
主 诉：反复胸闷、气急2年，加重1周。
现病史：患者2年前开始出现胸闷气急不适，每遇劳累或情绪激动后加重，经休息后症状稍缓解，近1周来患者又开始出现胸闷气急不适，无胸痛，且活动后气急明显，伴夜间不能平卧，经休息服药后无明显好转。遂***诊治。病程中患者无心前区疼痛，无畏寒发热，无咳嗽、咳痰，无咳粉红色泡沫痰，无头痛、头晕，无腹痛，无腹胀，食欲及夜眠欠佳，小便量可，大便如常。4.既往有\"高血压病\"病史2年，平素口服卡托普利，血压控制不详，否认\"糖尿病\"病史，否认手术外伤史，否认\"肝炎、结核\"等传染病史。
既往史：既往有\"高血压病\"病史2年，平素口服卡托普利，血压控制不详，否认\"糖尿病\"病史，否认\"肝炎、结核\"等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认药物、食物过敏史，预防接种史随大众。
个人史：出生并生长于原籍，否认疫水疫区接触史，否认工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，否认烟酒嗜好，否认性病、冶游史，适龄结婚，家庭和睦。
家族史：否认家族中有遗传性及传染性疾病病史。
体 格检 查
T:36℃ P:48次/分 R:20次/分 BP:200/80mmHg
一般情况：神志清晰，精神萎，发育正常，营养中等，自主**，查体合作，回答切题。
皮肤粘膜：皮肤弹性好，未见黄染、皮疹及瘀点、瘀斑。
淋 巴结：浅表淋巴结未触及肿大。
头 颅：头型正常，头发分布均匀。巩膜无黄染，结膜无充血，眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反应灵敏。鼻翼无扇动，鼻中隔无弯曲，鼻旁窦无压痛。双外耳道无溢脓，乳突无压痛。口唇无紫绀，口角无歪斜，咽无充血红肿，扁桃体不大。
颈 部：颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张。
胸 廓：胸廓两侧对称，无畸形。
肺 部：呼吸动度两侧均匀，触诊语颤正常，双肺叩呈清音，听诊双肺呼吸音粗，可闻及两下肺湿啰音。
心 脏：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内侧0.5cm处，触诊无震颤，叩诊心界无明显扩大，心律48次/分，听诊心律尚齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。
周围血管征： 无毛细血管搏动征，无股动脉枪击音。
腹 部：腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，全腹软，无压痛及反跳痛，无肌卫，肝脾肋下未触及，腹部叩呈鼓音，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，听诊肠鸣音正常。
**直肠：无异常。
外生殖器：无异常。
脊柱四肢：脊柱、四肢无畸形，运动无障碍，关节无红肿，无杵状指、趾，双下肢轻度浮肿。
神经系统：腹壁反射、二头肌、三头肌、膝腱、跟腱反射正常，巴彬斯基征、戈登征、脑膜**
征阴性。
实 验室 及 器 械 检 查
心电图（2015-05-09，本院）：***。
全胸片（2015-05-09，本院）：右下肺炎，冠心病。
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发表于 2015-5-10 21:26
踏雪无痕
旧日足迹
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发表于 2015-5-11 05:34
