低热、咳嗽、咯血、肺部异影

a****生

患者，女，56岁，教师。
主诉：发热、咳嗽1月，伴痰血半月。
现病史：于1月前无明显诱因地出现发热，咳嗽，咳痰，体温37.5°C，午后为著，伴盗汗。无畏寒、寒颤、胸痛、胸闷、气促症状。无咳痰带血，病后在当地给予抗感染、止咳化痰等（具体不详）治疗，症状不见好转。半月前开始出现痰中带血，仍不伴胸痛、胸闷等症状。院外CT示“左肺上叶舌段（哑铃型）结节状影，其内示点状钙化，CT值23-52Hu，未见空洞。”在当地予“阿奇霉素、氧氟沙星"抗感染治疗6天。无明显好转，痰血症状渐加重，有时咯血，因怀疑肺部肿瘤，转上级医院诊治。
既往史：既往体健。否认高血压、冠心病史，无肝炎、结核史及其传染病密切接触史，无外伤、手术、输血及药物过敏史。
个人史：生于原籍，未到外地旅游，生活卫生习惯良好。不嗜烟酒。23岁结婚，配偶健康，夫妻感情好，婚后育1子1女，均健康。已绝经7年，绝经后无**流血史。
家族史：父母健在。家庭其他成员中无类似发作史，否认传染病及家族性遗传病病史。
入院查体：T37.5°C，P80bpm，R22bpm，BP120/80mmHg。成年女性，急性病容，神志清，精神尚可。自动**，查体合作。皮肤、黏膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头面颈无异常，颈软，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，乳腺发育无异常，双肺呼吸运动均等，节律匀称，叩呈清音，双肺呼吸音粗，左肺底闻及少量细湿性啰音。心音有力，心律齐，心律80bpm，心尖区无杂音。腹部平坦，腹壁静脉不显露，肝、脾肋下未触及，肝区及双肾区无叩痛。肠鸣音正常。脊柱、四肢无畸形，**及外生殖器拒查。双下肢无浮肿。余（-）。
辅助检查：血常规：Hb110g/L，WBC4.48X10^9/L,N60.4%,L30.6%。ESR10mm/h；血生化及血肝功无异常；病毒七项（-）；尿常规、粪常规无异常。肺CT院外检查如上所述。入院后肺CT报告：左肺上叶舌段示软组织密度灶，有分叶，边缘毛刺浅，尚光整，呈“哑铃”状，其内可见多处钙化，纵膈及肺门未见淋巴结肿大，胸膜腔未见明显积液。考虑肺部炎性假瘤？请结合临床，抗感染后复查。

住院处理：入院后给予“来立信、福德”抗感染治疗，入院第二天夜班21点患者继一次剧烈咳嗽后突然出现咯血1次，为鲜红色，含血块，计约250ml-300ml。立即**引流，给予立止血2ku肌注，脑垂体加压素40u入液静点，嗣后，咯血一度停止。

根据上述提供的信息，请大家讨论：
1.患者可能的诊断是什么？

2.下一步怎样选择辅助检查确诊？

d****u

考虑结核瘤,可作OT试验，痰菌涂片检查

a****生

就本例而言，治疗的关键在于早期确诊，及时去除诱因和有效的治疗。
然而，总结本例的诊断却颇费周折，可能并不都是影像不典型惹的祸。真有点儿“真理在错误的河床中流淌”的感觉！值得深思。

a****生

临床分析：
一、病例特点：
1.患者，女，56岁，教师。
2.既往体健。
3.发热、咳嗽1月，伴痰血半月。当地予“阿奇霉素、氧氟沙星"抗感染治疗6天。无明显好转。
4.双肺呼吸音粗，左肺底闻及少量细湿性啰音。
5.血常规：Hb110g/L，WBC4.48X10^9/L,N60.4%,L30.6%。ESR10mm/h；血生化及血肝功无异常；病毒七项（-）；尿常规、粪常规无异常。
6.肺CT报告：左肺上叶舌段示软组织密度灶，有分叶，边缘毛刺浅，尚光整，呈“哑铃”状，其内可见多处钙化，纵膈及肺门未见淋巴结肿大，胸膜腔未见明显积液。考虑肺部炎性假瘤？

正**八

考虑肺结核瘤，建议正规抗结核治疗不少于半年，患者现在症状药物治疗效果不能很好吧，建议转专科医院或外科行手术治疗。

a****生

二、根据上述特点，临床分析如下：
（一）三选其一，肺内异影难以决断
患者以发热、咳嗽、低热、盗汗、后期痰血为特征，首先考虑肺结核可能；但由于肺的辅查病变非典型性，且不在结核好发部位。在考虑肺结核的同时，势必应该考虑肺内其它感染，常见的肺内细菌感染一般发热中毒症状严重，与本例不符；非典型肺炎是临床重点考虑的诊断，但临床用药，疗效不显。分析有两种可能，一是疗程不够。二是否为占位病变如肿瘤。
（二）似是而非，非典型肺炎正规治疗无果
权衡再三，限于医院条件，临床首先考虑可治愈性疾病——非典型肺炎。但先后应用“阿奇霉素、氧氟沙星”6天，以及“来立信、福德”抗感染治疗，不但无功而返，反而病情波动，患者继剧烈咳嗽后突发中量咯血。入院后相应检查：MP-Ab（-）；PPD结果时间不到；痰找癌细胞、抗酸杆菌各1次：阴性；心电图无异常。提示非典型肺炎可能性不大。非典型结核病难以排出。
（三）中量咯血，临床诊断再遇波折
引起咯血的疾病并非只局限于呼吸系统疾病，以呼吸系统疾病为多见。本例经初步检查病灶定位于肺部，其它系统引起的咯血原因因无相应症状与体征暂不考虑。在呼吸系统疾病众多病因中，如肺结核、支气管扩张、支气管炎、肺脓肿、肺癌、肺炎、肺吸虫病、肺阿米巴病、肺包虫病、肺真菌病、肺囊虫病、支气管结石、肺部转移性肿瘤、肺腺瘤、矽肺、肺动-静脉瘘等。这些炎症导致支气管黏膜或病灶毛细血管渗透性增高，或黏膜下血管壁溃破，从而引起出血。结合上述临床信息，肺结核、肺癌、肺真菌病、肺动静脉瘘都应该考虑，临床诊断遭遇瓶颈。需要进一步辅助检查做出符合临床的诊断。
（四）谨小慎微，雾里看花初露端倪
进一步辅助检查结果如下：痰找抗酸杆菌3次均阴性；痰找真菌未找到；PPD试验阴性；支气管镜检拒查；肺PET-CT考虑局限性肺炎；CT引导下经皮肺穿刺活检术，病理诊断：（左肺）小片肺组织慢性炎症。科内会诊讨论：结核可能性最大，一致建议抗结核试验性治疗。
（五）明确诊断，专科医院正规治疗
会诊讨论后，加用异烟肼、利福平、吡嗪酰胺三联抗结核治疗，1周后患者病情好转，复查胸片有炎症吸收表现。确诊为肺结核，患者要求回当地结核病防止院治疗。

a****生

总结本例的诊断却颇费周折，值得深思：可能并不都是影像不典型惹的祸。

肺结核患者来到综合医院就诊的情况相当普遍，尤其是初诊初治患者。不管是在综合医院还是在结核病院，总会有部分肺结核患者得不到确诊，因为肺结核的症状、体征和影像学表现都不具有特异性。本例临床应用抗生素进行试验性治疗，降低了医疗风险，对诊断肺结核起到了显著佐证。在某些情况下，临床诊断为肺结核的患者需要接受经验性抗结核治疗（抗痨治疗）。

a****生

临床小贴士：在什么情况下需要考虑试验性抗痨治疗？

患者出现咳嗽，伴或不伴有痰中带血，发热，体检肺部湿啰音不明显，血象不高，胸片或CT看到浸润致密影，规则抗炎治疗10～14天病情无明显好转。此时，尽管痰找抗酸杆菌阴性，也没有其他结核分枝杆菌感染的病原学依据，此时可以考虑给予试验性抗痨治疗。

k****1

现在看到低热咳嗽盗汗这样题目就想肺结核了
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此消息发自iPhone版诊疗助手