头晕诊断流程

x****n

《头晕诊断流程建议》(2009）要点   （转载）
一、背景与意义：
头晕是常见的临床症候，患病率和发病率高，是最主要的门诊就诊原因之一、据研究，我国10岁以上人群的眩晕总体患病率为4.1%。头晕的发病随年龄而增加，老年人高发。头晕的原因繁多，表现多样，且无客观检查能可靠地诊断和鉴别诊断各种头晕。在医疗工作中快速筛选及诊断头晕显得十分重要。本建议在参考了国内外相关研究的基础上，根据我国部分神经科及耳鼻喉科专家的经验和意见制定。
二、头晕的概念和诊断
1．头晕的概念：头晕是一组非特异的症状，它包括可眩晕、晕厥前（presyncope,又称晕厥前兆）、失衡及头重脚轻感（light-headedness）。就症状学而言，眩晕是特异性症状，指有周围物体或自身明显旋转的运动错觉或幻觉。
2．头晕病史的询问：仔细病史询问的意义在于它可以区分90%以上的症状是眩晕或是非眩晕的头晕，可以明确70%～80%头晕病因。
在确定是眩晕症状后，进一步询问眩晕的严重程度、持续时间、发作次数与频率、诱发因素等；要注意了解伴随的恶心、呕吐等自主神经系统症状，特别注意有无神经系统或耳蜗的症状。
①如果伴随其他神经系统症状表现，且排除了常见的前庭周围性病因后，应考虑前庭中枢性病变。
②如果没有神经系统症状表现，却伴耳鸣、突聋等症状，则应首先考虑前庭周围性病变。
对非眩晕的头晕，除需了解神经系统及耳科症状外，更应注意询问患者的系统病变、服用药物及精神状态。
3．对头晕患者的检查：基本的系统检查、神经系统及耳科检查很重要，要注意对生命体征、心脏、脑神经、听力及共济运动的检查。对眩晕患者应常规行Dix–Hallpike检查，以便迅速的地识别最常见的眩晕病因。对前庭周围性病变患者，应注意针对性开展前庭功能等检查，而对前庭中枢性病变患者则应注意开展有关的影像学检查。
不推荐对未加选择的头晕进行各种辅助检查。
4．头晕诊断与鉴别诊断要点：头晕诊断应该是全面地分析患者临床表现，再结合患者的各种特点进行综合评估的过程，特别是要对症状持续时间、诱发因素及伴随其他症状的分析，绝非仅仅依赖于对临床主诉或症状的了解。
临床观察发现相当部分头晕的病困难以确定，甚至经过详细的辅助检查也无法明确。此时可给予症状性而非病因性诊断，尤其应注意将患者及时转诊到神经科、耳科等有关专科确诊及随诊。
三、头晕的主要病因
了解头晕的常见病因，有助于保持正确的诊断思路。
1．眩晕：约占所有头晕的半数，其中前庭周围性者约4～5倍于前庭中枢性者。在前庭周围性病因中，良性阵发性位置性眩晕（BPPV）、前庭神经元炎和梅尼埃病是最主要病因，可能占了前庭周围性眩晕的绝大部分。前庭中枢性眩晕的病因多样但均少见，包括血管性、外伤、肿瘤、脱髓鞘、神经退行性疾病等。要注意除偏头痛性眩晕外，前庭中枢性眩晕几乎都伴随有其他神经系统症状和体征，很少仅以眩晕或头晕为惟一表现。
2．非眩晕性头晕的病因众多，绝非只限于神经科或耳科疾病。大量流行病学研究提示大多数慢性、持续性头晕的病因主要与精神心理障碍（如抑郁、焦虑、惊恐、强迫或躯体化障碍）有关，而短暂或发作性头晕则多与系统疾病（如贫血、感染、发热、低血容量、**性低血压、糖尿病、药物副作用等）有关。
四．头晕病因和诊断的演变
随着对头晕病因研究深入，不同疾病的识别率有了明显变化。
①随着对BPPV的认识提高，其诊断率明显提高，已成为首位的眩晕病因。
②近年来研究发现不少发作性眩晕与偏头痛有关，使偏头痛成为发作性眩晕的重要原因。
另一些传统的认识和诊断概念则因研究进展而被认为是错误或含糊不清的，已被淘汰。
①大量前瞻性和回顾性临床研究证明不伴随其他神经系统表现的见于中老年人的单纯头晕或者眩晕极少是由椎基底动脉供血不足（VBI）引起，国际疾病分类及国际的缺血性脑血管病疾病分类均无VBI，认为它是后循环系统的TIA而绝非单独且特异的疾病。②“颈性眩晕”，为一种含糊不清的定义和诊断，国际上已不推荐使用。
五、头晕与眩晕诊断流程
诊断流程依据临床表现不同而逐步诊断，适合临床使用。例如
⒈ 根据眩晕持续时间诊断：持续数秒者考虑BPPV；持续数分钟～数小时者考虑梅尼埃病、TIA或偏头痛相关眩晕；持续数小时至数天者考虑前庭神经元炎或中枢性病变；持续数周至数月者考虑精神心理性。但也要注意，不同疾病导致的眩晕持续时间绝非固定亦非诊断的重要依据，其他的表现甚至更为重要。
⒉ 根据眩晕发作频度诊断: 单次严重眩晕应考虑前庭神经元炎或血管病；反复发作性眩晕应考虑梅尼埃病或偏头痛；伴有其他神经系统表现的反复发作性眩晕应考虑为后循环缺血；反复发作特性位置性眩晕应考虑BPPV。
⒊ 根据伴随症状诊断：不同疾病会伴随不同症状，包括耳闷、耳痛、头痛、耳鸣、耳聋、面瘫、失衡、明显畏光或畏声或其他局灶性神经系统体征。
根据诱发因素诊断：有些眩晕有自发性或位置性，有些则是在感染后、应激、耳压、外伤或持续用力后发病。
⒋ 根据诱发因素诊断：有些眩晕为自发性或位置性，有些则是在感染后、应激、耳压、外伤或持续用力后发病
本建议推荐的诊断流程主要依据患者的主诉和重要（听觉和神经系统）症状的有无来进行分流检查和诊断，可操作性强，非专科医生亦可参考使用。


头晕诊断流程
病史及体格检查（必须）
● 眩晕
㈠ 伴随神经系统症状或体征的有、无？
⒈ 无伴随神经系统症状或体征—→进行耳科检查（鼓膜异常、胆脂瘤、中耳炎等）—→作听觉检查：
⑴无听觉症状—→作Dix-Hallpike检查：①阴性—→前庭神经炎，其他；②阳性—→BPPV
⑵有听觉症状—→梅尼埃病，迷路炎，突发性耳聋伴眩晕，迷路瘘管，其他。
⒉ 有伴随神经系统症状或体征——→有无头部外伤？
⑴ 有头部外伤—→作CT扫描—→颞骨骨折、颅内出血、颅内压增高，其他。
⑵ 无头部外伤—→有、无发热？ ① 有发热—→中枢神经系统感染; ②无发热—→作CI/MRI检查：CT/MRI正常—→基地型偏头痛，TIA,其他；  CT/MRI异常—→脑肿瘤，脱髓鞘性病史，脑梗死，其他。
㈡其他眩晕: 偏头痛性，其他。
●非眩晕性头晕
⒈ 有异常生命体征：—→脱水，血容量低，心律失常，感染/败血症，不稳定性高血压等。
⒉ 无异常生命体征：—→有、无胸痛或者心悸，装有人工起搏器，心脏病史？  如有—→作心电图（必须）。
⒊ 无胸痛或者心悸，未装有人工起搏器，无心脏病史—→有、无站立时头晕？ 如有站立时头晕—→**性低血压，氧饱和度及血红蛋白异常。
⒋ 无站立性头晕：—→有，无有增用药或用药改变，有无服抗惊厥药物？ 如有—→药源性因素，测定血药浓度。
⒌ 无新增用药或用药改变，无服抗惊厥药物—→有、无神经功能缺陷？ 如有—→做CT和/MRI检查，神经系统疾病。
⒍ 无神经系统疾病—→考虑精神障碍，甲状腺疾病，其他。

乐*

跟上版主，誓把这个眩晕彻底搞明白，谢谢，学习了。

k****r

Dix-Hallpike检查是个啥检查。

浪***线

1)头晕的概念：头晕是一组非特异的症状，它包括可眩晕、晕厥前（presyncope,又称晕厥前兆）、失衡及头重脚轻感（light-headedness）。就症状学而言，眩晕是特异性症状，指有周围物体或自身明显旋转的运动错觉或幻觉
。学习了。。。。
2）⑴无听觉症状—→作Dix-Hallpike检查：①阴性—→前庭神经炎，其他；②阳性—→BPPV
     这个还需要版主再给恶补一下。

c****5

感谢楼主分享，努力学习中
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x****n

Dix-Hallpike检查的示意图

                               
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Vestibule-前庭
anterior semicircular c**-前半规管
lateral semicircular c**-侧半规管
posterior semicircular c**-后半规管
Displaced Otoconia-移位的耳石
@kangjing_dr @浪漫海岸线 @乐遇

k****r

xzp_dragon 发表于 2015-1-29 20:05
Dix-Hallpike检查的示意图

Vestibule-前庭

嗯。感谢您。

乐*

涨姿势了，虽然这个复位动作我经常用，还没这么直观的看过耳石在半规管的运动情况，谢谢版主分享。

x****n

乐遇 发表于 2015-1-29 21:05
涨姿势了，虽然这个复位动作我经常用，还没这么直观的看过耳石在半规管的运动情况，谢谢版主分享。

其实我说的多，做的少，希望你能够拿出一些好病例给我们欣赏！

乐*

xzp_dragon 发表于 2015-1-29 22:02
其实我说的多，做的少，希望你能够拿出一些好病例给我们欣赏！

我现在主要做慢性疼痛，神经内科是十年前进修的，现在在CT室工作，时不时会碰见耳石症患者，有时候就顺手复位了。不知道其他地方对耳石症认识怎么样，我感觉我周围的医生对耳石症还是比较陌生的。