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本帖最后由 阿松哥哥 于 2014-8-11 22:21 编辑
患者,男,71岁。 主诉:咳嗽、咳痰,胸闷一周,加重2天。 现病史:患者一周前因受凉出现咳嗽、咳粘痰,喘气,在家自服消炎、止咳药物(具体不详),效差,近2天咳、喘加重,活动即出现气喘、胸闷、心慌,出汗,平卧后咳、喘更重,来诊。发病后不发热、无胸痛,咳白色粘痰,全身乏力,精神、饮食差,睡眠差,大、小便正常。 既往、个人、家族史:慢性支气管炎20年,否认高血压、糖尿病等病史,否认肝炎、结核病等传染病病史,无手术外伤史,无药物过敏史,无吸烟、饮酒等不良嗜好,家族史无特殊。 体格检查:T36.8,R27次/分,P112次/分,BP140/80,精神差,神志清楚,查体合作,全身皮肤及黏膜无黄染,口唇、指甲发绀明显,各浅表淋巴结未触及肿大。眼结膜无充血、水肿,巩膜未见黄染。颈软,颈静脉略怒张,咽不红,双侧扁桃体无肿大。胸部触诊语颤减弱,双肺叩诊呈过清音,双肺呼吸音减弱,呼气延长,可闻及散在湿性啰音。心界叩诊不大,心律112次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软,全腹无压痛、反跳痛,肝脾肋下未触及,移动性浊音(-),肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形,双下肢无水肿。生理反射存在,病理反射未引出。
禁止**辅助检查:胸片示:支气管炎、肺气肿征。心电图:1.窦性心律;2.右心房肥大;3.ST-T改变ST:II、III、AVF下移;T:II、III、AVF倒置。肝功能:谷丙转氨酶76U/L,谷草转氨酶60.9U/L,白球比1.40,肾功能:二氧化碳29.2mm0l/L,尿素:4.9 mm0l/L,肌酐:64.4um0l/L,电解质:钾2.95 mm0l/L,钠144.2,氯101.2 mm0l/L。心肌酶谱、血脂全套、血常规正常。(辅助检查结果由家属手机信息提供)[/hide]
这是8月4日我接诊的一例患者,当时因无辅助检查协诊,建议家属转至上级医院诊治。
请讨论:在无辅助检查协诊的情况下,你的初步诊断是什么?会接诊给予治疗吗?结合辅助检查结果你给出的诊断是?
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