高血压与食盐摄入量相关因素调查表

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基本情况：   姓名                   性别：           年龄：       岁                血压：            mmHg      身高：       厘米     体重：      公斤
家庭膳食
1	过去3个月内，常住在家中一起吃饭的人数？（包括没有户籍但在您家居住的人，如亲戚、保姆等）：______
1.1	其中一起吃饭的低于6岁的儿童有几人？_______
2	过去的3个月，您家平均一个月吃________克盐？
3	过去的3个月，您家平均一个月吃________克酱油？
个人膳食：在过去3个月里，使用以下食物的次数和平均每次使用量
食物名称		是否吃    （1是，2否）	进食次数
			次/天	次/周	次/月	平均每次食用量
咸 蛋						个
咸 鱼						克
虾 皮						克
虾 米						克
方便面						克
豆腐乳						克
咸 菜						克
辣椒酱						克
虾 酱						克
甜面酱						克
豆瓣酱						克

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基本情况：   姓名                   性别：           年龄：       岁                血压：            mmHg      身高：       厘米     体重：      公斤
家庭膳食
1	过去3个月内，常住在家中一起吃饭的人数？（包括没有户籍但在您家居住的人，如亲戚、保姆等）：______
1.1	其中一起吃饭的低于6岁的儿童有几人？_______
2	过去的3个月，您家平均一个月吃________克盐？
3	过去的3个月，您家平均一个月吃________克酱油？
个人膳食：在过去3个月里，使用以下食物的次数和平均每次使用量
食物名称		是否吃    （1是，2否）	进食次数
			次/天	次/周	次/月	平均每次食用量
咸 蛋						个
咸 鱼						克
虾 皮						克
虾 米						克
方便面						克
豆腐乳						克
咸 菜						克
辣椒酱						克
虾 酱						克
甜面酱						克
豆瓣酱						克

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表设计的很好，谢谢！！

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人人为我，我为人人。
希望大家都互通有无，促进***发展。
请您继续关注、支持健教版的工作。