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本帖最后由 wwrryy 于 2013-3-12 16:32 编辑
2012ESC心衰诊治指南解读 江苏省人民医院作者：黄峻 文章号：W082440 内容丰富有指导参考价值 今年5月发表的ESC急性和慢性心衰指南（简称新指南）对原来的指南作了修订，对临床工作具有一定的指导和参考价值。全文61页，分15个部分，内容丰富，涵盖心衰各个领域，包括慢性心衰和急性心衰，收缩性心衰和舒张性心衰；对心衰的治疗，既有药物的选择，又有器械治疗的评价；并对心衰的病因、并发症及其对预后影响和处理要点，均加以说明。新指南推荐的药物或其他方法均有获益证据的支持，对于慢性收缩性心衰，考虑推荐时主要聚焦于对临床结局如病死率、发病率等预后指标的影响。对每一项推荐均说明推荐的水平和证据的等级。新指南图文并茂，附数十张图和表，包括慢性心衰的诊断流程、治疗流程、急性心衰的处理流程等，很实用。 主要修改之处 1扩大了醛固酮拮抗剂应用的适应证。即亦推荐应用于心功能NYHAⅡ级患者。这一推荐主要依据EMPHASIS-HF研究。 2肯定了窦房结起搏电流抑制剂伊伐布雷定在心衰治疗中的地位。伊伐布雷定可能是近20年、继ARB之后，唯一的一种被确认为可改善心衰预后的新药。这一推荐主要依据来自SHIFT试验及其3个分支研究（超声亚组、生活质量亚组和再住院亚组）的结果。新指南对伊伐布雷定的推荐如下： （1）应用循证剂量β阻滞剂后心律仍偏快的患者(Ⅱa B)。 （2）不耐受β阻滞剂的患者 (Ⅱb C)。
这一新的推荐使得那些不能耐受β受体阻滞剂或静息心律仍偏快的心衰患者有了一种新的选择和替代药，也为慢性心衰的药物治疗开启了新的前景。 （3）扩展了心脏再同步化治疗（CRT）的适应证。新指南推荐CRT也可用于NYHAⅡ级患者。[根据相关法规进行屏蔽]要依据为晚近的3项研究（REVERSE、 MADIT-CRT、RAFT试验），及其汇总分析。 （4）积极推荐冠脉血运重建治疗。对于心衰伴冠心病患者，基于近几年大量研究和观察，新指南以更为积极的态度推荐采用冠脉血运重建治疗，包括冠脉旁路术（CABG）和经皮冠脉支架术（PCI），强调不仅能够缓解症状，而且可以改善心衰患者的预后。 （5）左室辅助装置（LVAD）在心衰患者中的推荐应用也更积极。这是近几年AVAD日臻完善，小型化，使用方便且疗效肯定的必然后结果。 （6）心瓣膜病伴心衰患者新的介入术治疗获得肯定和推荐。在外科瓣膜术基础上，新指南也推荐应用经导管的介入术，尤其是老年鈣化性主动脉瓣严重狹窄而病情可能不能耐受心瓣膜置换术患者，介入治疗是一种可供考虑的选择。 坚持了心衰的一些基本理念和观点 心衰的定义：新指南仍采用原耒的表述，即心衰是由于心脏结构和功能异常而引起的具有心衰典型症状(如气促、踝部水肿和疲乏)和体征(如颈静脉压增高、肺部细湿啰音、心尖搏动移位)的临床综合征。 心衰的诊断标准：射血分数降低的心衰(HF-REF)或收缩性心衰：（1）典型的心衰症状，（2）典型的心衰体征，（3）LVEF＜40％。射血分数保存的心衰(HF-REF)或舒张性心衰：（1）典型的心衰症状，（2）典型的心衰体征，（3）LVEF正常或仅轻度降低，且左心室未扩大，（4）存在相关的结构性心脏病(如左室肥厚、左房增大)和/或舒张性心功能障碍。关于舒张性心衰，新指南做了小的修改，将第4个要素包括并列的两个内容即：心脏结构性病变（如左房扩大、心室肥厚）和（或）舒张功能障碍。这实际上降低了超声心动图检查在诊断舒张性心衰上的不可或缺的地位，提示根据临床状况可以做出明确诊断，这样做是符合临床实际的，尤其适合床边和基层医师采用。 疑似心衰患者的检测：除通常的病史、症状和体检外，要求所有患者做如下检查：超声心动图(Ⅰ,C)、12导联ECG(Ⅰ，C)、血生化检查(Ⅰ，C)、全血计数(Ⅰ,C)、BNP/NT-proBNP(Ⅱa,C)、胸部X线检查(Ⅱa，C)。下列检查适用于选择性患者：CMR(Ⅰ,C)、冠脉造影(Ⅰ，C)、心肌灌注/缺血影像检查如CMR、SPECT、PET等(Ⅱ，A)、左/右心导管检查(Ⅰ,C)、运动试验(Ⅱa，C)。新指南充分肯定了BNP/NT-proBNP作为心衰的生物学标志物在诊断和鉴别诊断中的临床价值。也肯定了超声心动图在病因诊断和心功能评估中的重要价值。 慢性收缩性心衰的药物治疗 1推荐应用于所有心功能Ⅱ-Ⅳ级患者，且获益证据确凿无疑的药物：血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)、β受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂(均为Ⅰ，A)。 2推荐应用于所有心功能Ⅱ-Ⅳ级患者，但获益证据稍欠的药物：ARB(ⅠA)、伊伐布雷定用耒降低因心衰再住院率(Ⅱa，B)，或替代用于不能耐受β受体阻滞剂的患者(Ⅱb，C)。 3其他可考虑的药物：***(Ⅱb，B)、肼苯达嗪和硝酸酯类联用(Ⅱb，B)、n-3PUFA(Ⅱb，B)。 4利尿剂：对慢性心衰病死率和发病率的影响并未作过临床研究，但可以减轻气促和水肿，推荐用于有心衰症状和体征，尤其伴显著液体滞留的患者。 5未证实有益而不推荐应用的药物：他汀类、肾素抑制剂(阿利吉伦)、口服抗凝药。 6可能有害而不予推荐的药物：(1)噻唑烷类降糖药，可使心衰恶化。(2)大多数鈣拮抗剂，有负性肌力作用，使心衰恶化。氨氯地平和非洛地平除外，必要时可用。(3)非甾体类抗炎剂(NSAIDs)和COX-2抑制剂，可导致水鈉滞留，使心衰恶化，并损害肾功能。(4)ACEI和醛固酮拮抗剂合用基础上加ARB，这3种药合用会增加肾功能损害和高钾血症的风险。 舒张性心衰的处理 尚无一种药物可证实降低此类患者的病死率和发病率。新指南推荐处理要点为：(1)应用利尿剂，(2)积极控制血压，(3)基本病因为冠心病者要有效改善心肌缺血，(4)伴房颤者须控制心室率，除β受体阻滞剂、***外，亦可考虑应用非二氢吡啶类鈣拮抗剂。 慢性心衰的诊断流程 慢性心衰的治疗流程 急性心衰的处理流程 | 
发表于 2013-3-12 16:30
踏雪无痕
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发表于 2013-3-13 16:44
