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本帖最后由 想__拟 于 2012-10-14 17:53 编辑
01.患者的一般资料:性别:男;年龄:63岁 02.主诉:反复心悸、胸闷、气促3年余,加剧伴下肢浮肿20余天。 03.病史:现病史:
缘于入院前30余年偶有胸闷、心悸,无气促,未行进一步检查治疗。3年前无诱因出现胸闷气促加剧,伴活动后气促,偶有下肢浮肿,就诊于当地医院予以治疗(具体不详),仍未进一步诊治。1 年前于本院体检,心电图示左室肥厚伴劳损。B超示:慢性前列腺炎伴轻度增生。20多天前无明显诱因胸闷、气促加剧,活动后更甚,夜间不能平卧,双下肢浮肿,偶有咳嗽,少痰,就诊当地诊所,予“丹参、先锋”等静滴,症状无明显缓解。今就诊本院,行心脏彩超示:1.全心扩大,以左心大为主,室壁运动减弱。2.主动脉瓣返流++,二尖瓣反流++++。3.心功能收缩舒张功能减退。4.心包积液(少量)。5.肺动脉压增高。为求进一步诊治,拟诊“心衰”收住入院。发病以来,无咯粉红色泡沫痰、胸痛,无发热。辰下:胸闷、心悸、活动后气促,夜间不能平卧。偶有咳嗽、痰少,痰白,纳少,夜寐欠安,小便正常,大便自调。 既往史: 8岁时有疟疾史,经治疗后痊愈;10多岁时有短暂关节疼痛史,未重视及诊治。否认“高血压病、糖尿病”史,否认“肝炎、结核”等常见传染病史。否认手术、外伤史,预防接种史不详。 过敏史:否认药物、食物过敏史。 个人史:出生居住于XX,否认疫区、疫水接触史。否认粉尘毒物、放射性及传染性物质接触史。否认烟酒嗜好。 婚育史: 24岁结婚,育3女1子,配偶及子均体健。 家族史: 否认家族遗传病史。 04.体格检查:T:36.2℃, P:89次/分,R:20次/分,BP:132/85mmHg,神志清楚,面色苍白,发育正常,对答切题,诊查合作。舌淡暗,苔白腻,脉结代。全身皮肤、粘膜未见黄染及出血点。颈部、锁骨下、腋窝等处未触及肿大淋巴结。头颅无畸形,双眼球结膜无水肿,睑结膜苍白,双侧瞳孔等圆等大,口唇苍白。颈软,颈静脉可见怒张,颈静脉搏动明显。气管居中,甲状腺无肿大。胸廓无畸形,双肺呼吸音粗,未闻及明显干、湿性啰音。心前区饱满,心尖搏动明显,位于第六肋间左锁骨中线外约2cm处,未触及震颤,叩诊心浊音界向两侧扩大,以左侧为著,HR:89次/分,律不齐,可闻及早搏约10+次/分,P2>A2,心尖区可闻及3/6收缩期杂音。腹平软,无压痛、反跳痛,肝肋下可触及,肝区叩击痛,脾未触及。肠鸣音4次/分。双下肢轻度浮肿。四肢肌力、肌张力正常。双侧巴彬斯基征阴性。
叩诊心浊音界如下:
右侧(cm) 肋间 左侧(cm)
2.0 Ⅱ 2.0
3.5 Ⅲ 4.0
5.0 Ⅳ 7.5
Ⅴ 9.0
Ⅵ 10.5 左锁骨中线距前正中线9.0cm。 05.辅助检查:心脏彩超(2012-7-18)示:1.全心扩大,以左心大为主,室壁运动减弱。2.主动脉瓣返流++,二尖瓣反流++++。3.心功能收缩舒张功能减退。4.心包积液(少量)。5.肺动脉压增高。EF:31%。心电图(2012-7-18):1.窦性心律 2.频发多源性室性早搏。 06.初步诊断:1.缺血性扩张型心肌病 心律失常 频发室性早搏 心房颤动 心力衰竭心功能3级 2.小细胞低色素性贫血 3.高纤维蛋白原血症 4.前列腺增生伴尿道不全性梗阻 07.处方格式: 速尿20mg iv st! 利多卡因 100mg ivst! NS 50ml 速尿 100mg 泵入 3-5ml/h NS 50ml 多巴胺180mg 泵入 3-5ml/h NS 50ml 立其丁40mg 泵入 3-5ml/h 5%GS100ml 环磷腺苷 120mg ivgtt qd 地戈辛0.125mg qd 拜阿司匹林0.1 qd 脉安定10ml bid 雅思达1# qd
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