不是很难的病例，但值得我们反思！

洛*

　　主述：腹痛四天，加重一日
　　现病史：患者曾于七天前被儿子用木棒击打左季肋区，当时未有不适；四天前开始出现轻微腹痛，但未做任何处理；今晨在大量饮酒后腹痛突然加重，先于剑突下明显，而后向全腹扩散，呈持续性钝痛，始来我院就诊，门诊以“胃穿孔？”收住我科。至起病来，精神饮食尚可，大小便外观性状正常
　　既往史：既往体健，无药物及食物过敏史，无手术、外伤及输血史，否认有肝炎、结核等急、慢性传染病史，预防接种史不详
　　系统回顾：各系统回顾无异常
　　个人史：出生原籍，未到过疫区及外地长期居住，自述有二十多年饮酒史，每天饮酒达400g，其他无特殊嗜好
　　婚育史：适龄结婚，现育有一子
　　家族史：否认家族中有传染病及遗传病
　　体格检查
　　T：37.5 P：90次/分 R：24次/分 BP：130/87mmHg
　　一般情况：发育正常，营养中等，被动**，对答切题，查体合作，步入病房
　　查体：皮肤、黏膜、淋巴结、头、颈、胸、肺、心脏、外阴及**、脊柱及四肢、神经系统未见异常
　　外科情况
　　腹部：
　　视诊：腹平坦，未见胃肠型及胃肠蠕动波，腹壁静脉无曲张
　　触诊：腹肌紧呈板状腹，全腹压痛反跳痛，尤以右季肋区明显，未扪及包块，肝脾肋下未触及
　　叩诊：肝脾浊音界存在，肝、脾区有轻微叩痛，移动性浊音（+）
　　听诊：肠鸣音正常，约4次/分，未闻及气过水音及血管杂音
　　辅助检查
　　血常规示：WBC：15.8*10^9 HGB：95g/L N%：80% 余（-）
　　腹部X线示：未见气液平及膈下游离气体，腹脂线稍模糊，余（-）
　　腹部彩超示：腹腔内见少到中量液性无回声暗区，肝脾、肝肾、脾肾间隙内见少量积液，肝、胆、胰、脾、双肾、膀胱、阑尾未见异常
　　诊断性腹腔穿刺：腹腔内抽出液为不凝血，不含食物残渣
　　（这是病例，根据症状、体征及于饮酒的相关性提示可能为胃穿孔，但辅助检查又不支持，虽然这张腹部平片的投照位置有点低，给对膈下游离气体有无的判断带来困难，可毕竟报告上说了“膈下未见游离气体”所以也就只能是用怀疑的眼光来看待这份报告；穿刺液提示有出血，结合病史，可能为肝、脾破裂，但彩超又不支持，虽然对彩超医生的所见及提示有怀疑，但因未行急诊CT及其他影像学检查，故又不能完全否定彩超结果，在这里彩超的描述影响及阻碍了我们对疾病本身的认识，也在某些层面上局限了我们的思维和对疾病本身的理性判断与处理，同时，医生对某些方面体征及病史的过度关注，致使忽略了某些细微信息，结合基层医院有限条件的原因，未行剖腹探查。然而庆幸的是，在上级医院相对较好的医疗条件下，疾病得到了正确认识，并给予及时处理）
　　大家说说诊断！！然后发表下对这件事的看法！！
　　（在下学生，首次发帖，不足之处请大家谅解并批评指正！）

l****6

可能是脾破裂，有外伤史

乌*

初诊：1腹痛原因待查。2急性腹膜炎。3肝脾破裂？
   诊断依据：板状腹。全腹压痛，反跳痛，腹肌紧张，叩诊移动性浊音。　辅助检查：白细胞高。彩超结果及诊断性腹穿都支持内出血。
   这个病人很可能是外伤引起的内脏出血，可能当时伤情并不严重，所以前三天不特殊不适。第四天开始就有少量出血了，只是没引起重视，由于大量饮酒，酒精的作用引起出血加重才有急性腹膜炎的表现。
   其实，在临床工作中，病情是千变万化的，我们临床医生还是要仔细问诊，认真体格检查，绝不能百分之百依赖　辅助检查。当然，这只是我一个人的拙见。

医**你

问一下，有答案吗？没答案在这瞎猜有什么意思。个人觉得现病史中患者被儿子打了一下，可以作为怀疑脾破裂的可能。早期小量出血被脾被膜包裹无症状。当脾被膜破裂后出现了症状。

L****1

这种发病一下子还真不好判断，一定要完善各项检查，以做出正确的诊断。