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【一般资料】:男,68岁,农民。
【主诉】:反复咳嗽十个月余。未感胸闷,气急。
【病史】:患者于十个月前因感冒引起发热,咳嗽,咳痰。在村卫生室以急性支气管炎输液三天。热退。痰消,
咳嗽明显好转。在家中自服消炎药四天后停药。但咳嗽始终未好,近半年来明显加重。干咳,无痰。夜间次数多 ,但未影响睡眠。无感胸闷,气急。后来在村卫生室也以支气管炎输液几次。未见好转。为求进一步诊治来诊。
患者自发病以来,精神、睡眠可;无头痛、发热。无心悸、胸痛。二便正常。
既往体健。无肝炎、结核病史,无药物过敏史,生于本地,未有传染病接触史,无家族遗传病史。有高血压病,在家中服用降 压药后血压一直正常。无糖尿病史。
【体格检查】:T36.8℃ P63次/分 R 21次/分 发育正常,营养中等,神情语明,主动**,查体合作。全身皮肤、粘膜无黄染、出血点及瘀斑,淋巴结无肿大。耳鼻外观无异常。口唇无发绀,咽无充血,扁桃体不大;颈软,无抵抗;气管居中,甲状腺不大,无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动,无血管杂音;胸廓对称,无畸形,触诊语颤均等,无增强及减弱,双肺叩诊清音,双肺听诊未闻及干湿啰音。心前区无隆起,心脏听诊无器质性病变,腹平坦、未见肠形及蠕动波,肝脾无肿大。双侧巴氏征及克氏征阴性。
【辅助检查】:x线胸片示双肺纹理增粗,余(-)。
肺部CT示支气管炎。
心电图正常。
血常规及肝肾功能均在正常范围。(资料都在患者手中,未能一一上传了。)
【诊断】:支气管炎
【治疗】:门诊输液五天:1.0.9N.S250ml+头孢哌酮舒巴坦钠4g VD ;2.氨溴索氯化钠注射液100mlX30mg 1瓶 VD;
3.G.N.S250ml+AMK0.4 VD 口服:酮替芬1.38mg. bid.po;磷酸苯丙哌林片4.8mg.tid.po.无感明显好转。
大家认为还需要做什麽检查,患者是哪种病?该患者应如何治疗?
后来门诊主任看了病历及患者用药后。 减去一种药后治疗2天病愈。答案在3天后公布。
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