【病例讨论】夜入眠差四天，凭空闻声，言行紊乱两天。

爱**义

这是我前天刚收的一个病人，和主任的意见不太一致，发上来大家讨论一下。
患者，男，39岁，汉族，农民，已婚，初中文化
主诉：夜入眠差四天，凭空闻声，言行紊乱两天
现病史：患者于入院前四天在建筑队干完活晚上回家后和妻子说：工队上的人总让他干累活，别人干轻活还能休息，觉得身上乏力。到村诊所拿了点口服药（具体情况不详），服用后无明显变化。和妻子说连续两个晚上都没睡好觉，躺到半夜也没睡着。入院前天白天到工地干活时，和工友说自己周身乏力，可能是得了什么病，于是被工友用车送到当地县医院，行头颅CT及心电图检查无异常。入院前天晚上睡到十点左右患者突然起床，说听到大门外有很多人在说话议论他，说要杀死他和他全家，还在他家的屋子里安了监视器，于是拿了一根木棍到大门外转了一圈，未发现任何异常回到屋中，渐安静，其妻问他刚才是怎么回事，患者说记不清了。一晚上反复出现三次，间歇期表现完全正常。入院前一天晚上十一点钟患者再次出现凭空闻声，听到很多人在议论他，还是说要害死他，患者打110报警说有人要杀他。看到很多鬼冲进了他家的屋子要杀他及全家，患者拿着一根木棍乱舞。家人及很多邻居赶来阻拦患者，患者突然用头撞墙，致头皮外伤，遂到县医院行清创缝合及再次行头颅CT（无异常），后送入我院。
精神检查：来时处于睡眠中，醒后意识清楚，定向力完整，问答切题，对病史大部分可以回忆，说当时听到的都是村里死去的人说话。还看到很多鬼来抓他，那些鬼是村里活着的人的灵魂，他用手抓不住他们。现在觉得那都是假的，不是真实的，什么原因自己也不知道。
查体除头部伤口无其他异常。辅助检查：CK高外无其他异常（脑电图正常）。
既往体健，病前性格内向，不善言谈，遇事好憋在心理，不和任何人说，或者喝点闷酒，青霉素过敏史，家族史阴性。
治疗情况：奥氮平10mg及常规补液，患者入院后未出现异常表现。
讨论目的：1、本病最可能的诊断
          2、如何治疗
          3、急性起病病例的诊断路径

怀**语

诊断：急性短暂性精神病（妄想阵发）
诊断依据：1、以突发的原发性妄想（被害观念、关系妄想观念、被监视感）为主要临床相。
                  2、幻觉（言语性幻听0
                  3、行为的紊乱
                  4、病前人格正常
                  5、青壮年
                  6、起病急骤，缓解较为彻底，易复发，病程几小时或几周。
鉴别诊断： 器质性精神病    相关检查（CT、脑电图、体检）不支持患者存在原发
                    病，可排除。
                   分裂症  目前病程不够标准（1个月），可以排除。
                   情感障碍   病程中没有明显持久的情绪低落或高涨以资鉴别。
进一步检查：1、住院继续观察。
                     2、补充病史，追溯病前患者精神状态，
                     3、辅助检查没有必要重复在做，加重患者经济负担，
治疗建议：1、维持现治疗用药。2、心理疏导
急性起病的诊断方法：我个人经验在这里说一下。首先是快速做出有病还是没有病的判断，如果有病？是什么病？（功能性Or器质性），其次先检查病人再问病史，最后针对患者突出症状（急性）药物控制，同时和家属谈话（病人情况，初步诊断，目前治疗，下一步打算，征求家属的支持和理解）

o****5

楼上朋友所见高明，支持 一下下。

l****3

学习了，谢谢楼主分享！:handshake

f****i

我觉得应该是癔症性精神病，有发作性，有些症状可以回忆，有部分病识力

t****5

支持爱友，简单点评如下不到之处敬请谅解：
这个病人个人诊断癔症性精神病：理由如下
1、病人的性格特点很特殊，性格内向，不善言谈，遇事好憋在心理，不和任何人说，或者喝点闷酒，这样的性格的病人很容易出现情绪上的改变，同时也容易出现敏感多疑，自我暗示、和行为异常，楼主介绍的病史中有很多症状与性格有关；
2、病人病前似乎是有一定的诱因的，工队上的人总让他干累活，别人干轻活还能休息，觉得身上乏力。这些可能是病人起病的原始诱因，是病人在工地上干活期间出现了情绪的波动和怨恨，导致后来的症状逐渐出现；
3、在上述诱因基础上病人出现了一定的自我暗示和敏感多疑：为什么别人干活那么少，然**重活？？？似乎很不平衡和气愤的样子
4、在诱因和暗示下，病人出现了一些精神上的症状，典型的被害妄想和幻觉较多，这些妄想和幻觉都是一过性的，与诱因和一定的心理暗示有直接相关性的；
5、病史中介绍的症状中存在一过性的意识范围缩窄症状，也就是病人经过治疗能很快的缓解，对出现的症状有些回忆不清，甚至认为是假的，这在诊断中式很重要的症状
6、精神检查中提到的症状特点类似于鬼神附体症状，在诊断中也比较有意义；
综上，在诱因下起病，病程短，性格特点突出，经治疗后很快缓解，且易受自我暗示，这些特点符合癔症的诊断，加之病史中在癔症发作后出现的典型的幻觉妄想精神症状，故诊断为癔症性精神病！

治疗方面已心理治疗为主，辅以小剂量的抗精神病药物，一般预后都是好的
对于急性起病的病人，一定要挖掘短期内的诱因和症状特点，取得先后的关联性，再结合病人的综合素质和环境来分析诊断，一般这样的病人，不到迫不得已的情况下，他不会送到精神病院来治疗的，他们一般都是在综合医院做了详细的检查后，才来精神科检查的，所以不必想一些器质性的疾病和躯体疾病，但是留心点还是有好处的！！！
敬请楼主点评我的分析！！期待着！！:loveliness:

爱**义

上级医师的意见是诊断急性短暂性精神病，理由是患者发病前工作 劳累，连续几天晚上睡觉不好，类似于旅途性精神病，过度劳累所致。我认为的诊断是癔病。

z****9

“工队上的人总让他干累活，别人干轻活还能休息”，这是事实？还是他的主观臆断？

多*人

感觉楼上爱有们讲的都挺有道理 的。另外我还补充一下自己的一点点异议：入院的脑电图检查正常就一定能排除癫痫性精神障碍吗？患者入院前四天及入院前天白天的表现是否是癫痫发作前所表现出的精神障碍？

爱**义

这是事实，家属证实了这一点，他们这一伙人一共十个人，都是邻村比较熟的人组成的，因为年龄都偏大，只在家附近干活，其中六个身体不好，或者腰椎间盘突出，或者有胃病等等，所以最近干累活的只有他们四个。

重**主

癔症