【原创】右股骨病变，有病理（病理已发布）

水*哥

患者，男。19岁，右大腿上段疼痛2年。

[ 本帖最后由 水-哥 于 2009-2-3 12:02 编辑 ]

小**者

硬化性骨髓炎

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病史：患者，男。19岁，右大腿上段疼痛2年。

影像学表现：右股骨中上段内侧缘骨皮质增厚，其内可见瘤巢形成，未见软组织肿块影，周围肌间隙影清晰。     初步诊断：骨样骨瘤可能性较大。                                                                                                                                               讨论： 骨样骨瘤是骨头上长出一个单独的、类圆形或圆形的痛性肿块，直径很少超过1厘米，是一种少见的良性肿瘤。其病因到目前为止还不清楚。疾病多见于15~25岁的年轻人，可见于骨骼任何骨，但以下肢长骨最多见。病理改变：病灶为圆形或卵圆形的肿块，它的主要成分与骨头一样。看上去肿瘤是一个没有包膜的圆形、坚硬的肿块。显微镜下可以看到肿块中含有数量不等的骨骼组织及含有细胞的纤维组织，偶尔还可以看到骨小梁和少数的成骨细胞、成纤维细胞。临床表现 ：肿瘤单个出现，发展极慢，多出现在四肢的长骨处，其中以胫骨和股骨干最为多见。肿瘤的症状不明显，主要是出现疼痛，夜间疼痛加重。多数病人服用小剂量的阿司匹林后疼痛减轻，这也是其特征之一。如果肿瘤长在关节附近，可出现关节发红、肿胀、疼痛等关节炎的症状，并影响关节功能。肿瘤在X片上呈一圆形透明缺损，缺损周围常有致密的骨骼组织。                                                     
        鉴别诊断：1，硬化性骨髓炎。硬化性骨髓炎临床上有骨髓炎病史，局部有红肿热痛表现，骨皮质广泛增生硬化，但其间没有瘤巢。2，皮质内脓疡表现为增厚的骨皮质内出现透亮区，中心可见相对高密度的死骨，临床上有感染病史局部有红肿热痛表现可助鉴别。

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有以下几种疾病需要鉴别
1.骨膜炎
2.疲劳骨折
3.骨样骨瘤
4.骨肉瘤
没有重建及骨窗吗？

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慢性骨髓炎

吴*阳

骨样骨瘤吧，吃点水杨酸类药试试

水*哥

病理：骨样骨瘤
骨样骨瘤为良性成骨性肿瘤，病灶为一小的瘤巢，周围有许多成熟的反应骨。好发年龄为8～18岁。好发于男性，男、女之比为2:1。最常见部位为股骨小粗隆、肱骨近端内侧皮质、胫骨远端1/3，也可见于脊柱的附件。很少见于扁平骨、髓腔内和松质骨。
【病因病理】　起因不明，以前有学者认为是感染，也有认为是先天性胎盘组织残留，由于能引起典型的疼痛，有人推想其为骨血管球瘤的修复期，现在大家公认为良性肿瘤。
【临床表现】　病变的特点为非常局限的疼痛，多发生于夜间或休息时，疼痛的强度不一，初期为局限的间歇性疼痛，休息后疼痛减轻，随着病情的进展，疼痛逐渐变为持续性剧痛，夜间尤甚，邻近关节的病变，因疼痛可使关节活动受限。水杨酸盐可以使疼痛缓解，饮酒可使疼痛加重是本病的特点。位于脊柱附件者，可出现疼痛性脊柱侧弯。
【辅助检查】
1．X线表现　病灶“瘤巢”呈圆形或椭圆形，透光阴影最大直径不超过2cm，透光中央有点状密度增高阴影，在透光区周围常有反应性骨质增生
在长骨可分为以下3型：
（1）骨皮质型：表现为位于皮质内的圆形或卵圆形小的低密度阴影，瘤巢内有时可见高密度点状钙化区。外围有致密的反应骨，反应范围一般呈梭形，但也可呈不对称状，严重时可将瘤巢掩盖而不显示。
（2）骨松质型：瘤巢偶位于松质骨内，仅在瘤巢周围有轻度至中度硬化边缘，瘤巢中央可出现钙化，也可有骨膜反应。
（3）骨膜下型：少见，瘤巢周围有轻度硬化，中央瘤巢可使骨皮质表现有轻度压迹。
2．放射性核素扫描　在活动期表现为广泛的放射性核素浓集，由于瘤巢和反应区均摄取放射性核素，所以核素浓集范围大大超过X线上所示的瘤巢范围。
3．CT检查　CT检查可显示出瘤巢的大小、位置和中心的钙化，瘤巢中心血运丰富，增强后有明显强化。薄层CT扫描是目前显示骨样骨瘤的最佳方法，比X线平片和MRI能更准确地显示瘤巢。能够确诊平片上所不能诊断的可疑病例，尤其适用于关节囊内、脊柱等解剖结构复杂的部位。瘤巢周围软组织肿胀明显时，可发现软组织内密度稍减低，脂肪间隙不清，这些征象为瘤周水肿所致，关节囊内的骨样骨瘤还可以引起关节腔内积液。CT能清楚显示瘤巢的大小、范围及其确切位置，以利于手术定位，保证瘤巢被完全切除。
4．MRI检查　瘤巢在T1加权像上呈低到中等信号，在T2加权像上呈低、中等或高信号，内部钙化或骨化明显者则大部分为低信号，增强后多数瘤巢强化明显，少数瘤巢可呈环状强化。

5．病理检查　
肉眼所见：术中可以看见瘤巢周围的反应骨为白色坚硬皮质骨，表面被覆正常骨膜，骨膜很容易剥开。瘤巢为圆形或卵圆形樱桃红色小球，在其中央有时可见1～2毫米大小的白色骨化点。有时瘤巢呈长条形或哑铃形。
镜下所见：低倍镜下：完好无损的瘤巢中央由骨样组织组成，骨母细胞围绕骨样组织小梁，瘤巢边缘为增生的纤维血管组织。高倍镜下：瘤巢由血管丰富的成骨性结缔组织构成，形成大量的骨样组织。瘤巢周围为硬化骨。
【诊断要点】
1．临床表现局限的疼痛，对水杨酸盐可以使疼痛缓解，饮酒可使疼痛加重。
2．X线表现为位于皮质内的圆形或卵圆形的小的低密度阴影，外围有致密的反应骨，反应骨使皮质增厚，距瘤巢达数厘米。
3．病理检查镜下为瘤巢中央为不定型的、杂乱无序的骨样组织，有大量的深染的骨母细胞陷入其间。瘤巢边缘为增生的纤维血管组织。
【鉴别诊断】
1．Brodie脓肿 二者均表现为低密度的巢， Brodie脓肿位于髓腔或松质骨，而骨样骨瘤多位于皮质，前者多有感染史，局部有红肿、热、痛等炎性表现，常反复发作。由于骨样骨瘤血运丰富，注射造影剂后强化明显，而Brodie脓肿为无血运的脓腔，注射造影剂后不强化。
2．骨母细胞瘤 组织学上，骨样骨瘤和骨母细胞的细胞特征几乎一样，只是骨母细胞瘤的骨母细胞更丰富，新生血管更多，二者鉴别很困难，其鉴别主要通过临床和影像学，骨样骨瘤有典型的临床症状，位于皮质内，瘤巢小于2厘米，反应骨多。而骨母细胞瘤病灶大，位于松质骨，反应骨壳较薄。
3、骨岛，高密度，边缘清晰。周围无广泛的硬化。
4、疲劳骨折：当骨折处的骨质增生及骨膜反应明显时，需注意与骨样骨瘤鉴别。有剧烈或长期运动史，开始为剧痛而后逐渐减轻，有特定的好发部位，跖骨和胫腓骨。关键是骨折线的确定。骨折X线透亮影通常较骨样骨瘤更表现为线状，与骨皮质垂直或成角走行，而非与骨皮质平行。
5、硬化性骨髓炎：双侧骨皮质对称性增厚硬化，呈不规则状，髓腔变小，一般无脓肿和死骨，亦无透亮“瘤巢”，疼痛常呈间歇性，服用水杨酸类药物无效。
6、单发性内生软骨瘤：为圆形密度减低区，周围仅有薄层硬化，无骨样骨瘤的特殊性疼痛。
7、 皮质内骨肉瘤：为罕见的成骨性恶性肿瘤，单发于骨皮质内，大体上既不侵犯骨髓腔也不侵犯软组织。在X线影像上表现为一皮质内X线透亮影，环绕以硬化区，其大小报告为从1.0～4.2cm。病变部位的皮质可轻度膨出或增厚，可有也可没有骨膜反应。