发热一周

梦*

患儿王XX，女，14岁，汉族，1993年8月19日出生，家住浙江省海盐县xx花苑，于2008年1月25日入院。
    主  诉：发热一周
    现病史：患儿一周前无明显诱因下出现发热，体温波动在38～40℃，呈不规则热，无畏寒、寒战，体温高时有头痛，伴有鼻塞、流涕、轻咳，痰不多，为淡黄色粘痰，无血丝，无胸痛、胸闷、心悸、气急。病初自服感冒药、退热药，上症未完解，昨来我院门诊，查血常规：WBC 3.2×109/L，N 80.6%,CRP 52mg/L，胸片未见异常，予阿洛西林输液一天，患儿夜间仍高热，故拟“发热待查”收入院。
    患儿病来精神稍差，乏力，纳偏少，无恶心、呕吐、腹痛、腹泻，无皮疹出现，无关节肿胀，大小便无殊，睡眠可。
    既往史：平素体健，2003,2005年曾有类似发热两次，均在上海住院治疗，诊断“病毒感染，粒细胞减少症”。有哮喘病史，现普米克都保100μg，qd。否认肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤史，无食物药物过敏史，无输血史，预防接种按计划进行。
    个人史，家族史无殊。
    体格检查：T 37.2℃，P 88bpm,R 24bpm,Bp 90/52mmHg。急性病容，自动**，皮肤、黏膜未见明显黄染，未见皮疹及出血点。右颈部可及黄豆大小淋巴结一枚，轻压痛，活动度好。咽充血，双扁桃体Io，双肺呼吸音粗糙，未闻及罗音，心律齐，未闻及杂音。腹部平软，无压痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。脊柱、四肢未见明显异常，关节无红肿。生理反射存在，病理反射未引出。
    入院诊断：急性上呼吸道感染
    诊治经过：入院后给予氨苄西林-舒巴坦、罗氏芬抗菌素感染，及退热对症治疗，体温仍在 38～40.5℃ 波动。
辅助检查：
    2008-01-25 血常规  WBC 3.8×109/L, N 42.1% , L 45.0% , PLT 175×109/L,           Hb 111g/L。CRP 71.8mg/L。ESR 42mm/1h。
    2008-01-25 肝功能、肾功能、电解质基本正常。
    2008-01-26 尿常规 隐血2+，高倍：白细胞：0-3/HP。
    2008-01-26 肥达氏正常。
    2008-01-26 粪常规正常。
    2008-01-27 腹部B超：肝、胆、脾、胰、肾未见明显异常。
2008-01-28 血常规   WBC 1.7×109/L,  N  76.0% ,  L 17.5% ,  PLT 174×109/L,
Hb 101g/L。CRP 50.0mg/L。
    2008-01-28 CMV-IgM阴性。ADV-IgM阴性。
    2008-01-30 MP-DNA低于检出限。
    2008-01-30 EB-IgM阴性。
    2008-01-30 血细菌培养：培养5天无细菌生长。

[ 本帖最后由 梦龙 于 2008-12-19 12:07 编辑 ]

J****s

首先考虑感染性疾病:
1\血象进行性下降,考虑病毒感染的可能性较大;(**?)
2\支原体或衣原体感染:
CRP明显升高,说明合并细菌感染;
非感染性疾病
1\非典型川崎病;
2\血液病;

J****s

嗜血细胞综合征

a****g

　噬血细胞综合征（hemophagocyticsyndrome，HPS）亦称噬血细胞性淋巴组织细胞增生症（hemophagocyticlymphohistocytosis），又称噬血细胞性网状细胞增生症(hemophagocyticreticulosis),于1979年首先由Risdall等报告.其特征是发热，肝脾肿大，全血细胞减少.本综合征分为两大类，一类为原发性或家族性，另一类为继发性，后者可由感染及肿瘤所致.原发性HPS，或称家族性HPS，为常染色体隐性遗传病，其发病和病情加剧常与感染有关；继发性HPS分为感染相关性HPS（infection-associatedhemophagocyticsyndrome,IAHS），此型多与病毒感染有关，由病毒引起者称病毒相关性HPS（virus-associatedhemophagocyticsyndrome,VAHS）；由肿瘤引起者称肿瘤相关性HPS（malignancy-associatedhemophagnocyticsyndrome,MAHS）.　　1.家族性噬血细胞综合征(familialhemophagocyticsyndrome)　　1．1发病年龄一般早期发病，70％发生于1岁以内，甚至可在生前发病，出生时即有临床表现.多数在婴幼儿期发病，但也有迟至8岁发病者.成年发病亦不能排除家族性HPS.在同一家族中，其发病年龄相似.　　1．2症状体征，症状多样，早期多为发热、肝、脾肿大，有的有皮疹、淋巴结肿大和神经症状.发热持续，亦可自行退热；肝脾肿大明显，且呈进行性；皮疹无特征性，常为一过性，往往出皮疹时伴高热；约有一半病人有淋巴结肿大，有的有巨大淋巴结.中枢神经系统的症状一般在病程晚期出现，但也可发生在早期，表现为兴奋性增高、前囟饱胀、颈强直、肌张力增强或降低、抽搐等.亦可有第VI或第VII对颅神经麻痹、共济失调偏瘫或全瘫、失明、意识障碍、颅内压增高等.肺部的症状多为肺部淋巴细胞及巨噬细胞浸润所致，但难与感染鉴别.　　1．3实验室检查　　血象:多为全血细胞减少，以血小板减少为明显，白细胞减少的程度较轻；观察血小板的变化，可作为本病活动性的一个指征.病情缓解时，首先可见到血小板上升；而在病情恶化时，亦首先见到血小板下降.　　骨髓象:骨髓在疾病早期的表现为中等度的增生性骨髓象，噬血现象不明显，常表现为反应性组织细胞增生，无恶性细胞浸润，应连续多次检查骨髓，以便发现吞噬现象.该病的极期除组织细胞增多外，有多少不等的吞噬性组织细胞，主要吞噬红细胞，也可吞噬血小板及有核细胞.晚期骨髓增生度降低，这很难与细胞毒性药物所致的骨髓抑制鉴别.有的病例其骨髓可见大的颗粒状淋巴细胞，胞体延长如马尾或松粒状，这可能是HPS的一种特殊类型的淋巴细胞.　　高细胞因子血症:在家族性HPS及继发性HPS的活动期常见下列因子增多:IL-l受体拮抗因子、可溶性IL-2受体（sIL-2）、γ-干扰素（IFN-γ）、肿瘤坏死因子（TNF）等.　　血脂:可见甘油3酯增多，可在疾病的早期出现，脂蛋白电泳常见极低密度脂蛋白胆固醇及低密度脂蛋白胆固醇升高，高密度脂蛋白胆固醇降低.当病情缓解时，脂蛋白胆固醇可恢复正常.　　肝功能:转氨酶及胆红素可增高，其改变的程度与肝受累的程度一致.在全身感染时，可有低钠血症、低白蛋白血症及血清铁蛋白增多.　　凝血象:在疾病活动时，常有凝血异常，特别是在疾病活动期，有低纤维蛋白原血症，部分凝血活酶时间延长，在有肝受损时，其凝血酶原时间可延长.　　脑脊液:中等量的细胞增多（5-50×106/L），主要为淋巴细胞，可能有单核细胞，但很少有噬血细胞，蛋白增多，但有的即使有脑炎的临床表现，其脑脊液亦可能正常.　　免疫学检查:家族性HPS常有自然杀伤细胞及T细胞活性降低.　　影像检查:部分病人胸片可见间质性肺浸润，晚期病人头颅CT或MRI检查可发现异常，其改变为陈旧性或活动性感染，脱髓鞘，出血，萎缩或（及）水肿.有时亦可通过CT检查发现脑部钙化.　　1．4病理主要的发现是在单核-巨噬细胞系统发现良性的淋巴组织细胞浸润，组织细胞呈吞噬现象，吞噬最多的是红细胞，有时也吞噬血小板和白细胞.受累器官为脾、淋巴结、骨髓和脑.脊髓；此外，还可见于甲状腺、肺、心.肠、肾和胰腺.　　1．5诊断诊断标准为:①发热超过1周，热峰≥38．5℃；②肝脾肿大伴全血细胞减少，累及≥2个细胞系，骨髓增生减少或增生异常及肝功能异常，血乳酸脱氢酶（LDH）≥1000U/L或≥正常均值+3S，及凝血功能障碍，血纤维蛋白原≤1．5g/L，伴血病铁蛋白≥1000ng/mL或≥正常+3s；④噬血细胞占骨髓有核细胞≥2%，或（和）累及骨髓、肝、脾.淋巴结及中枢神经系统的组织学改变.有些不典型病例不符合上述标准，如主　　要为脑膜受累及新生儿期发病者，发热则不明显；而血细胞减少，高脂血症及低纤维蛋白原血症的表现也取决于内脏受累的严重程度，有些病人上述表现可能晚期才出现.起病时，有不少病人可以无脾大，甚至没有噬血细胞现象.　　1．6鉴别诊断最容易混淆的是家族性HPS与继发性HPS，特别是与病毒相关性HPS的鉴别，因为病毒感染不但与病毒相关性HPS有关，在家族性HPS患者，也常有病毒感染，而且家族性HPS也常由病毒感染而诱发.家族性HPS为常染色体隐性遗传病，常问不到家族史，更增加了诊断的难度.一般认为，在2岁前发病者多提示为家族性HPS，而8岁后发病者，则多考虑为继发性HPS.在2~8岁之间发病者，则要根据临床表现来判断，如果还难肯定，则应按家族性HPS处理.其次要与恶性组织细胞病（恶组）相鉴别，2者在骨髓片上很难鉴别，但HPS要比恶组常见得多.但如临床上呈暴发经过、严重肝功能损害、骨髓中组织细胞恶性程度高，特别是肝、脾或其他器官发现异常组织细胞浸润，则先考虑为恶组为宜；否则应诊断为HPS.　　1．7治疗　　a.化学疗法:常用的化疗药物有细胞毒性药物，如长青花碱或长春新碱与肾上腺皮质激素联用，亦可应用反复的血浆置换，或VP16或VM26与肾上腺皮质激素合用.有的应用VP16、肾上腺皮质激素，鞘内注射氨甲煤呤（MTX）及头颅照射治疗取得良好效果.有的主张在缓解时，应用上述药物小剂量维持治疗.　　b.免疫治疗:有人用环胞菌素A治疗家族性HPS取得满意效果，同样，用抗胸腺细胞球蛋白（ATG）亦可诱导缓解.　　c.造血干细胞移植:尽管上述化疗可使病情缓解，有的可缓解9年，但仍不能根治家族性HPS.Fisher等（1986）首先报告用骨髓移植治愈家族性HSP患者，在2000年上海举行的国际小儿血液肿瘤学术研讨会上，日本学者Imashukn报告5例由EBV所致的HPS，应用造血干细胞移植，随后用环胞菌素A加VP16，大大改善了本病的预后.　　d．治疗方案:国际组织细胞协会1994年提出一个治疗家族性HPS的方案（HLH94）:**每日10mg/m2与VP16每周150mg/m2，连用3周，第4周起减量，第9周起VP16每2周用药1次，并加用环胞菌素A每日5~6mg/kg口服，共用1年.有神经症状者，前8周每2周鞘内注射MTX1次.如果是家族性HPS，争取做异基因造血干细胞移植.如果为非家族性HPS，则在8周治疗后根据病情停止治疗.　　1．8预后不经治疗的家族性HPS患者存活期约2个月，而在应用化疗后则大大改善了预后.有的患者经化疗后存活9年以上，但只有异基因造血干细胞移植才能治愈家族性HPS.　　2继发性噬血细胞综合征（secondaryhemoPhagocyticsyndrome）　　2．1感染相关性噬血细胞综合征（IAHS）严重感染引起的强烈免疫反应，淋巴组织细胞增生伴吞噬血细胞现象，本病常发生于免疫缺陷者，由病毒感染所致者称病毒相关性HPS（VAH），但其它微生物感染，如细菌、真菌、立克次体、原虫等感染也可引起HPS.其临床表现除有HPS的共同表现（如前所述）外，还有感染的证据.骨髓检查有淋巴组织细胞增生，并有吞噬红细胞、血小板和有核细胞现象.　　2．l．l预后有人对198例小儿感染相关性HPS进行了追踪.其中103例（52%）死于全血细胞减少、器官衰竭或弥漫性血管内凝血（DIC）.3岁以下6例有3例死亡，而3岁以上的病例76例仅有29例死亡.l岁以下患病者，其预后极差，29例只有9例存活.由细菌引起者预后较好，EB病毒所致者预后最差，99例EB病毒所致者，死亡72例，其它病毒所致者，其病死率亦在50％左右.　　2．1．2治疗应用免疫抑制剂治疗，多用肾上腺皮质激素及（或）VP16，取得较好的效果.特别是对EB病毒所致者，VP16及环胞菌素A的效果最好，因为VP16可抑制病毒的核抗原合成，环胞菌素A可减轻高细胞因子血症.至于静脉丙种球蛋白的应用，却有不同意见.有人主张应用，有人则反对应用.治疗本病的目的是抑制其难于控制的淋巴细胞和巨噬细胞活性.如能发现病原微生物，则应及时应用有效的抗微生物治疗.如果是在应用免疫抑制剂时发生的HPS，则应停用免疫抑制剂.威胁生命的表现是难于控制的高热、进行性全血细胞减少、DIC及多器官功能衰竭，这些都是应用免疫抑制剂的指征.其治疗方案与家族性HPS相同.　　2．2肿瘤相关性噬血细胞综合征（malignancy-associatedhemophagocyticsyndrome,MAHS）本病分为两大类:一类是急性淋巴细胞白血病（急淋）相关的HPS，急淋在治疗前或治疗中可能合并有感染或没有感染伴发的HPS.除急淋外，纵隔的精原细胞瘤（mediactinalgermcelltum）也常发生继发性HPS.第2类是淋巴瘤相关的HPS（lymphoma-associatedhemophagocytic，syndrome,LAllS），淋巴瘤常为亚临床型，没有淋巴瘤的表现，故往往误诊为感染相关性HPS，特别容易误诊为EB病毒相关性淋巴瘤.　　治疗:治疗方案决定于疾病的类型，如HPS发生于治疗前的免疫缺陷患者，则治疗主要是抗感染及抗肿瘤；如果HPS发生于化疗后，而肿瘤已缓解则应停止抗肿瘤治疗，同时抗感染，加用肾上腺皮质激素及VP16；对进展迅速的MAHS则应针对细胞因子所致的损害进行治疗，可用前述HLH94方案.
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谢谢拉,不知道应该如何与恶性组织细胞增生症鉴别呢?
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自己查阅文献及一些资料，总结了几点，请同道指正:
一.诊断标准
1.发热超过1周，热峰≥38．5℃；
2.肝脾肿大伴全血细胞减少，累及≥2个细胞系，骨髓增生减少或增生异常及肝功能异常，血乳酸脱氢酶（LDH）≥1000U/L或≥正常均值+3S，及凝血功能障碍，血纤维蛋白原≤1．5g/L，伴血病铁蛋白≥1000ng/mL或≥正常+3s；
3.噬血细胞占骨髓有核细胞≥2%，或（和）累及骨髓、肝、脾.淋巴结及中枢神经系统的组织学改变.
2.与恶组鉴别
1.病因:
多数HPS患者经细菌培养、血清免疫学、组织病理学等检查可找到原发病；MH常为病因不明.
2.对治疗的反应:
HPS经针对原发病进行治疗往往有效，多数患者随原发病好转而恢复；MH患者病情进展快，预后差，抗生素、抗病毒、激素治疗无效，绝大多数患者在数月内死亡.
3.骨髓特点:
HPS患者骨髓组织细胞增生以Hem为主，异常组织细胞不见或偶见，多核巨组织细胞不见；MH半数以上患者伴有Hem及单核样或淋巴样组织细胞增生，但常见有幼稚多形态的异常组织细胞，多核巨组织细胞虽亦有较大诊断价值，但检出率较低.MH由于病变分布具有高度局灶性和不规则性，对伴Hem增生疑为HPS的患者，如病因不明，应在病程不同阶段多部位多次骨髓穿刺或行病变组织活检，以提高异常组织细胞检出率
4.NAP积分
对细菌相关性HPS与MH的鉴别有一定参考意义，多数BHPS患者NAP积分增高，而MH患者NAP积分常降低甚至为0.

a****g

嗜血细胞综合征不象＇建议手工制个血片看看．在看看骨髓象．

d****i

不像噬血，像个特殊病原体感染或者特殊结缔，血液病不排除，骨穿看看

[ 本帖最后由 dangzikai 于 2008-12-18 22:53 编辑 ]

梦*

此患儿上次类似不明原因发热，曾在上海复旦大学附属儿科医院骨穿，未发现异常。此次发热，家属拒绝骨穿

方*农

我认为不能排除严重肺炎支原体感染及不典型川崎病
理由：
1.发热超过5天，抗生素治疗效果不好
2.淋巴结肿大，双肺呼吸音粗糙
3.血沉增快， CRP可阳性。