颈动脉狭窄的介入治疗

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概述
　　脑卒中，又称脑中风，通常指脑血管破裂或阻塞导致的疾病状态。它是一种发病率、死亡率和致残率都很高的疾病，为当前人类“三大***”（脑血管疾病、心血管疾病及肿瘤）之一。脑卒中存活者中约 3/4 不同程度的丧失劳动力，给患者本人、家庭和社会带来巨大的影响和负担。
　　脑卒中可以分为缺血性和出血性，前者指因血管狭窄或闭塞导致脑缺血，后者指因血管破裂导致脑出血。研究资料表明发生缺血性脑卒中的患者中，约 1/3 与颈动脉狭窄有关，颈动脉狭窄未发生明显的缺血性脑卒中发作者，可因长期缺血导致慢性的脑功能损害而引起认知功能（包括注意、记忆、情感、思维、智力等）障碍，导致社会活动能力的进行性降低。随着对疾病认识和科技水平的提高，对这类疾病进行卒中发生前的早期预防性处理成为可能，其中，对于颈动脉狭窄的研究和治疗走在最前列 。
　　目前，对颈动脉狭窄的治疗主要包括药物治疗、颈动脉内膜切除手术治疗、颈动脉狭窄介入支架治疗。相对于手术治疗，介入支架治疗具有以下优点： 1 、创伤小，相对也更安全一些； 2 、可治疗的狭窄部位范围广，甚至可用于颅内动脉狭窄的治疗。同时，作为一种相对较新的技术，介入支架治疗的费用较手术昂贵，远期疗效也有待更全面的评估。
　　颈动脉狭窄的危险因素
　　颈动脉狭窄的主要病理机制是动脉粥样硬化，而动脉粥样硬化本身是一个慢性的器官老化的过程，动脉粥样硬化还是冠心病（冠状动脉粥样硬化性心脏病）及其它脑和外周血管病变的主要机制之一。因此，颈动脉狭窄实际上是全身性动脉粥样硬化的颈部表现，颈动脉狭窄的危险因素也是冠心病、脑血栓等重要血管疾病的危险因素。某些生活方式和病理状态会加速动脉粥样硬化的发生和发展，我们称之为高危因素，常见者有以下几方面：
1、高胆固醇血症；
2、高血压；
3、糖尿病；
4、吸烟；         5、体重超重与肥胖；
6、生活方式：精神紧张，高热量饮食，缺乏运动等；
7、其它：老龄化，男性多于女性。
　　前三位即通常所谓“三高”（高血脂、高血压、高血糖），随着生活水平提高，但健康观念却相对落后，这些危险因素的发生正在越来越年轻化，这种情况是所谓“亚健康”状态最重要和最主要的情形之一，临床所见的相关心脑血管疾病的年轻患者也越来越多。
　　颈动脉狭窄的临床表现
颈动脉狭窄的危害从机制上主要是两方面：
　　1、长期慢性缺血造成脑损害，引起头昏、视力下降、智力和社会功能的下降等；
　　2、狭窄部位可形成动脉粥样硬化斑块或附壁血栓，斑块或血栓脱落阻塞下游脑血管，轻者导致可恢复的短暂性脑缺血发作（TIA），可表现为突然发生头昏目眩，一侧眼暂时性发黑，胳膊、腿发麻无力，言语不清，一侧肢体无力，持物不稳，口角歪斜等，常于24小时内恢复；重者导致急性脑梗塞，引起永久性的偏瘫、偏身感觉、偏盲及语言功能的障碍等。
　　颈动脉支架置入术的适应证及禁忌证
　　临床常用的适应证是：直径狭窄率 ≥70% 的症状性狭窄，随技术及材料的改进和临床研究的进行，这一适应证有逐渐拓宽的趋势。
　　狭窄率的通用测量方法：[1-（远端正常血管直径 - 狭窄段最窄直径）/ 近端正常血管直径]×100% 。
　　适于支架治疗的导致或存在颈动脉狭窄的常见原因：
1、动脉硬化性颈动脉狭窄；
2、外伤性、医源性颈动脉狭窄；
3、颈动脉夹层动脉瘤；
4、动脉内膜切除术治疗后再狭窄者；        5、颈动脉血栓闭塞脉管炎；
6、颈动脉内膜纤维组织形成不良；
7、肿瘤压迫性颈动脉狭窄。
　　存在严重心、脑、肺、肾等重要脏器功能衰竭，各种原因导致的严重出血倾向或凝血机制障碍，6周内有急性脑梗塞或出血史者，不宜行颈动脉狭窄的支架治疗。
　　支架置入的一般过程
　　1、股动脉穿刺，参照之前造影结果，送入导引导管和微导丝；
　　2、将微导丝通过狭窄处，若带保护伞，将伞在狭窄处远端撑开；
　　3、顺微导丝将球囊送达狭窄处，扩张 球囊，把动脉狭窄处撑开，满意后撤出球囊；
　　4、顺微导丝将支架送至狭窄段，调整支架位置使其完全覆盖狭窄段后，释放支架；
　　5、再造影，若狭窄扩张满意，撤出导丝，手术完成。若不满意，可再球囊扩张。
　　上述过程可简述为：置入微导丝―＞撑开保护伞―＞预扩张―＞置入支架―＞后扩张―＞完毕。
　　上述器材知识：微导丝；保护伞；球囊；支架；
　　支架置入术的常见并发症
　　1、脑过度灌注综合征：由于突然动脉的扩张，血流明显的增多，可以导致脑过度灌注综合征。临床主要的表现有头痛、头胀、恶心、呕吐、癫痫、意识障碍，严重的患者可以发生同侧颅内出血。
　　2、心动过缓及低血压：是由于支架释放后**颈动脉窦的压力感受器所致，患者可表现为头昏等。
　　3、缺血性卒中：动脉硬化斑块和附壁血栓的崩解脱落可以导致缺血性卒中，应用保护伞可以减少缺血性卒中的发生机率。
　　4、血管痉挛：导管、导丝及造影剂的**可以导致血管的痉挛。
　　5、支架塌陷、变形、移位。
　　6、再狭窄：对支架置入后血管再狭窄还缺乏长期、大样本随访的资料。颈动脉支架置入出现需要再次治疗的狭窄的平均时间为44个月。颈动脉支架置入发生大于50%再狭窄，在6个月为0%，1年为6%，2年为35%，3年为56% 。
　　颈动脉狭窄支架治疗少有外科麻醉、手术损伤并发症，操作中由血管扩张产生的硬化斑块和血栓碎片顺血流入脑造成脑栓塞是妨碍其推广应用的主要问题。随着医学技术的进步，颈动脉狭窄介入治疗用脑保护装置应运而生，常用者主要是两种：一种是颈动脉狭窄远端滤器（保护伞）；一种是颈动脉狭窄远端阻塞球囊。
　　以远端保护伞为例，它是用高技术生产的精密器材，在对狭窄部进行颈动脉狭窄治疗前，先将这一装置送到狭窄部远端，在那里释放形成一只像雨伞一样的滤器，伞上的小孔允许血液通过，但稍大的颈动脉狭窄斑块、血栓则被挡住，颈动脉狭窄操作完成后保护伞可以像雨伞一样收拢，将收于其中的斑块、血栓带出。这样就大大减少了颈动脉狭窄支架置入术的并发症。

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