焦樹德 談中醫診治急性病

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中日友好醫院
焦樹德 2004年10月
中醫對於急性病的診治，有著悠久的歷史，積累了豐富的醫學理論和寶貴的臨床經驗。是中華民族的寶貴遺產。從周秦到明清，綿延數千年，歷代都湧現過不少地診治急性病的醫學專家，並著出了許多理論高深、方藥精驗、療效卓著和急性病的診治專書。傳流至今，依法應用，仍效如\
鼓。雄辯地證明了地診治急性病的。當前，積極開展中醫治療急性病的工作，擴大中青年中醫的實踐領域，身臨其境的學習老中醫診治急性病的寶貴經驗和指導實踐的寶貴理論，加強中醫診治急性病的研究觀察，不斷總結提高，是繼承發揚中醫學一個極其重要的方面。今結合幾個病例，談談我對中醫診治急性病的體會和建議，僅供同志們參考。（一）病例介紹與分析
（1）郭某某，男，45歲，幹部，江西籍，北京某西醫院會診病人。初診日期1982年6月14日。
訴：腹部大手術後，高燒不退，咳嗽嘔血黑便9天多。現病史：1982天5月，腹部瘤復發，於6月2日再次手術，切除腫瘤結節10多個，大者27× 26釐米，小者2.5× 2.5釐米，因腫物巨大，粘連很廣泛，波及左腎和脾臟,因而同時切除了左腎和脾臟。術中為了減少出血。曾向腹腔中灌了大量冰水。術後並在床下放置了冰塊。術後三天，開始發燒,並且經治不退，體溫39℃ 以上，曾使用多種抗生素治療，仍高燒不退，病情危重，於6月14日邀餘急會診。現在症：發燒惡寒，無汗,咳嗽，心煩口渴，但不引飲，時有嘔逆,吐血不止,便血每日6-7天，不進飲食，小便淡黃。化驗室檢查：血紅蛋白10.3g/L,白細胞總數41.7×103/L,中性0.9，淋巴0.1，大便常規；潛血？，胸部x光拍片診斷為兩側肺感染。腫物活檢診斷（腹膜後）高分化的平滑肌肉瘤。望診：精神衷憊，形體消瘦（體重40千克）氣短息微,面部浮腫,萎黃無華，意識尚清。腹部可見手術痕，癒合尚好。舌質淡，舌苔黃膩。聞診：氣息微弱，說話無聲（把耳朵附近到病人的口處才能聽到說話）。切診：腹部未查到、瘕、痃，其手術創痕，用手按之，有輕微疼痛。脈象：數而濡軟。***：正虛邪盛，內熱鬱窒，肺失宣肅。（詳細***，見理論分析）。治法：益氣清解，標本同治，參蘇飲合麻杏甘石湯隨證加減。處方：生曬白人參9克（另煎兌入）蘇葉10克（後下）桔梗6克，生麻黃6克，生石膏20克（先煎），葛根9克，杏仁10克，茯苓15克，川黃連6克，生藕節20克，荊芥9克，生白術9克。兩劑。另：犀黃丸12克，（分四次隨湯藥送服）；西洋參每日6克，煎水頻服。次日，進上方一劑後，因大便次數仍多，于上方內又加訶子肉10克，芡蕒10克，赤石脂15克，禹餘糧20克，藿香10克，土炒白術10克，伏龍肝60克（煎湯代水）。囑病家藥後溫覆取微汗出。二診（6月16日）從15日停用一切西藥，患者服中藥後，體溫波動在37.4℃-39℃之間，已有汗，咳嗽減輕，偶有黃痰，氣短聲低，煩躁口渴減輕，食納漸起，能喝些米湯和藕粉，且無惡逆，大便改為每日兩次，為黑紫色水樣便，舌苔微黃，右手脈數而稍洪，寸大於尺；左手脈數而略細，寸脈較長。辨證：此為表邪已解，上焦尚有鬱熱，肺失清肅，元氣不振之證。治法：清宣肺熱，益氣扶元。處方：麻黃6克，，和石膏35克（先煎）杏仁10克，生甘草6克，銀花12克，連翹12克，茯苓12克，元參12克，生地15克，蓮子肉10克，西洋參10克（另煎兌入），黃芩9克。水煎服三劑。另用生曬白人參6克，煎水頻服。6月18日，來人代述：病情明顯好轉，胸痛減輕,體溫退至38.5℃以下,肺部聽診囉音明顯減少,仍感到胃部發堵。又在原方 (16日方)上加入蘇梗10克,厚樸10克，枳實10克，清半夏10克。三診(6月19日):身熱漸退，(37.9℃- 38.3℃之間)，咳嗽，吐少量白粘痰，痰難咯出，夜間咳多，食欲不振，五心煩熱，胸脅苦悶，時有呃逆，二便正常。舌苔黃、少津，脈象沉細數，雙尺脈弱，左尺尤甚。辨證：脈症合參，知肺中鬱熱漸退，熱邪傷陰，肺失肅降，胃氣上逆之證。治法：養陰清熱，和胃降逆。益胃湯合旋覆代赭石湯加減。另：西洋參合生曬參各6克，
煎水頻服，服兩日。6月21日來人代訴：發熱及咳嗽均減，時納尚差，偶有
逆。又加陳皮12克，竹茹10克，生薑3片，香稻芽12克，玉竹6克，公丁香2克（後下），柿蒂5上，蘇梗10克，煎水總入煎藥內（服2日）。 四診(6月23日);五診(6月26日)；七診（7月15日）；八診（7月24日）；九診（8月4日）；十診（8月21日）：精精神體力大增，言語聲音已近正常，嘔吐逆均止住，每日進食250克左右，還喝1磅牛奶，已能下地行走。口中唾液較多，不欲下。痔瘡出血。舌苔薄白，舌質略淺，脈象沉滑略弦數。脈症合參知中焦漸和，已能納食但脾氣升降功能尚差，水谷精華，未能充分布達。尚有濕阻中焦之邪。又用六君子湯加焦三仙，枇杷葉，槐角，蝟皮、升麻調理。於10月28日痊癒出院。11月9日和11月26日，曾來我院（東直門醫院），門診調治。體重已增加到55.5千克，化驗血紅蛋白120g/l精神佳良，面色紅潤。中藥改隔日一付，於12月5日，全家安返四川，1983年春節，來信說一切都好。（二）理論分析：本病人西醫的診斷很明確，是一個大手述後，兩側肺炎，合併消化道出血、吐血、便血、高燒不退，經用多種抗生素治療，均無效果的危重急證。那么，中醫認為這是什麼病證呢？本患者因腫物巨大，在手術中氣血消耗俱大（手術做了十個小時，同時切掉了左腎和脾臟，還向腹腔灌注了冰水，術後病床下還放置了大冰塊，而致寒氣傷人，外寒、內寒、內外合邪，乘虛侵入，傷了太陰，手太陰主肺，足太陰主脾。先說手太陰，外寒束肺，肺氣不得宣通，皮毛鬱閉，邪氣不得外解，故鬱閉而化熱，致胸悶咳嗽、高燒惡寒而無汗，再說足太陰，內寒傷脾，中氣凝澀，升降失職，寒濕不化致逆不食，口幹不渴，脾不統血，而致嘔血、便血。脾主後天之本，脾受邪，故元氣衷憊，故元氣不足，不能生金而氣短息微、言語無聲。母病累子，故脈象數而濡軟。張仲景先師曾說：“病有發熱惡寒者發于陽也，無熱惡寒者發于陰也”吳儀洛老先生也說：“傷寒鬱而後能發熱，傷風即能發熱……”結合前人論述，知此病人為寒傷太陰，故術後1-2天時，曾有惡寒而未見發熱，此發于陰也，至術後第三天時，陽氣漸複，欲抗邪外出，邪正鬥爭故惡寒發熱，此仍發于陽也，因未能紀給予辛溫解表幫助正氣抗邪出表，故漸成寒邪鬱而化熱而高熱不退之證。太陰與陽明相表裡，寒邪從陽（明）化熱，又鬱而不解，故成為高熱12日不退之證候。表寒未解，內寒化熱，熱性上炎、肺失宣肅,故咳嗽心慌，惡寒、無汗，煩躁口乾渴不欲飲冰，惡逆、嘔吐、舌苔黃，脈象數而濡軟。故診為正虛邪盛之證。治法是扶正匡邪為主藥，此證切總投用大量苦寒清熱解毒之後，急於消炎退熱，而導致熱未退則陽已絕。此時急需投以扶助正氣，以抗外出。所以方中用人參大補元氣為主藥，以蘇葉、荊芥疏表和中，杏仁降氣化痰；麻黃散寒發表共為輔藥；生石膏辛寒清熱，甘草（配蘇葉、白術、茯苓黃連）、和中焦、調百藥，白術、茯苓益脾氣、化痰飲，生藕節、白及活瘀止血，益脾肺而共為佐藥；葛根這味藥在本方中是為了防止生石膏“寒抑中陽”而加入的，它能解肌熱、升中焦清陽。又用桔梗開宣肺鬱，力如舟楫引藥入肺，川連苦降清熱、燥脾大便次數仍多而便血。次日加蓮肉、土炒白術、芡蕒、藿香健脾和中（關門不閉，仍責在脾）。以強統血之本，又遵仲景先師黃土湯之精神，重用了伏尤肝，溫中止吐，益脾扶中，以加強統血之力以治便血之本，所用之赤石脂、禹餘糧固澀大腸之品，不過是急治下血之標而已。更配以犀黃丸清熱、活瘀、宣鬱；西洋參清熱保顧扶正。共組成藥味辛平、虛實表裡兼肺、標本同治之劑，而取得了扭轉局面的效果。方中重用伏龍肝是遵仲景先師黃土湯之意，以益脾攝血。正如《本草匯言》論伏龍肝時所說：“脾胃因寒濕而動血絡，成一切失血諸疾，無用不宜爾。”藥後血、便血，均止。取得療效，並非偶然，理、法、方、藥，皆用中醫理論密切指導。此後的每次會診均隨證候的變化而變化其立法、處方，自始至終均遵循著辨證論治的總原則，隨時均運用中醫理論，密切指導臨床而痊癒出院，不一一詳述。
（2）楊某某，男，已婚，幹部，北京某西醫院會診病例。因患胃癌、十二指腸球部潰瘍，於1983年3月3日手術，3月30日由靜脈輸注血漿200毫升。立即寒戰心悸、噁心嘔吐、高燒(體溫40.5℃)，脈搏144/分,血壓60/30毫米汞柱(8/4kqa),診斷為過敏性休克，立即注射非那更、腎上腺素、**、多巴胺、阿拉明進行搶救，化驗白細胞總數66 .9×103/L，中性0.98，淋巴0.02，至4月5日時，仍需輸注濃度很高的升壓藥維持血壓，每500毫升液體中，加入多巴胺10支，阿拉明2支，滴速在25滴/分，血壓可維持在90/60-110/70毫米水柱(12/8-14.6/9.3kpa)之間，減慢滴速或減輕藥物濃度，血壓立即下降，白細胞仍很高，尿量不能控制，每日排尿4600毫升以上，病情危急，於是請中醫急會診。當時察看病人：惡寒喜暖，雖蓋厚被仍覺發冷，喜閉目，口渴思熱飲，無汗，飯後胃部有悶脹感，食思不振，大便尚可，小便清長量多，口唇及舌面滿布皰疹頰部及上齶均有口瘡發白，脈象弱而遲緩。舌苔白厚少津。辨證：據此脈症，診為病入少陰，心腎兩虛，虛火上炎之證明。治法：溫腎助陽，引火歸元，佐清心經毒熱。處方：生麻黃5克，制附片3克，細辛]3克，紫肉桂3克，木通6克,生熱地各10克,連翹12克，川黃連6克，西洋參10克（另煎兌入），桑螵蛸10克，覆盆子10克，生白？10克。水煎服，兩付。二診（4月8日）：服上藥後，次日每1000毫升液體中，減為多巴胺5支，阿拉明4支，滴速亦減為20滴/分，即可維持血壓90/60毫米汞柱90/60毫米汞柱(12/8kpa), 口內皰疹已結痂，可進飲食，今日病情更穩定，每1000毫升液體中僅加巴胺2支，阿拉明2支，滴速只有15滴/分鐘，血壓即可穩定在100/60毫米汞柱（12/8kpa）惡寒已除，吃飯、喝水時，已經有自然汗，小便量已明顯減少，現每日排尿2300毫升左右，口舌生瘡之勢已明顯收斂。大便4日未行，食量已增到每日300克左右。脈象寸關略滑，緩和有力。尺脈尚無力而細。舌質略紅，舌苔白根部厚。據此脈症，知少陰陽氣漸旺，心腎正氣漸複，脈症均見好轉，用藥有效。但考慮到病發於手術之後，今擬在溫振心腎陽氣的基礎上，佐以活血祛瘀之品，處方如下:？麻黃3克，制附片2克，細辛2克，生熟悉各12克，木通5克，五味子6克，桑螵蛸10克，西洋參12克（另煎兌入），連翹15克，川黃連6克，紅花6克，桃仁6克（打），酒軍5克（另包），當歸6克。又投三付。4月15日追訪：服上藥至4月10日，口舌疼痛明顯減輕，結痂大部脫落，精神佳，每1000毫升液體中，只加入多馬胺1支，阿拉明1支，滴速僅僅3滴/分,即可維持血壓90/60毫米汞以溫腎助陽、益陰清心、引火歸元之法，故採用少陰病之主方麻黃附子細辛湯隨證加陽，溫少陰之經，以振腎之元陽，少陰與太陽相表裡，裡有病，事關其表，故用麻黃溫通太陽之經，以使少陰之邪從太陽外達，助以細辛(少陰本藥）辛而能潤斡旋于麻附之間，正符合《內經》“寒淫於內，治以甘熱，佐以苦辛，以辛潤之”的精神，三藥共濟，呼吸相通，使溫經而陽回，邪外出而真陽不損而達溫振少陰陽氣之效，作為本方主藥。但病已五六天，病情轉化已較複雜，需有應證的輔藥，以治兼症，才能使主證更快消除，故輔以桑螵蛸，覆盆子補腎縮尿，以保津液，與二地、白芍共濟，以複腎陰而達陰中求陽之旨，西洋參扶正氣、生津液、除煩渴，除虛火，紫油肉桂補腎陽，守而不走，引少陰上浮之火下而歸元，以治口舌生瘡之本。佐以黃連、連翹清心解毒，以治口舌生瘡之標，生白芍酸斂益陰，既能配熟地以生精複陰，又能防肝火之動，更以生地，木通合用導心熱下行而不傷陰，又治口舌生瘡之標邪，用為使藥。諸藥共達溫腎助陽、益腎清心、引火歸元之效。

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