【转贴】急性心肌梗塞溶栓疗法参考方案

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(1996年7月修订)
一、原则

应在急性心肌梗塞发病后，争分夺秒，尽力缩短患者入院至开始溶栓的时间，目的是使梗塞相关血管得到早期、充分、持续再开通。

二、选择对象的条件

1. 持续性胸痛≥半小时，含服硝酸甘油症状不缓解。

2. 相邻两个或更多导联ST段抬高在肢体导联>0.1 mV、胸导>0.2 mV。

3. 发病≤6小时者。

4. 若患者***时已是发病后6～12小时，心电图ST段抬高明显伴有或不伴有严重胸痛者仍可溶栓。

5. 年龄≤70岁。70岁以上的高龄AMI患者，应根据梗塞范围，患者一般状态，有无高血压、糖尿病等因素，因人而异慎重选择。

三、禁忌证

1. 两周内有活动性出血（胃肠道溃疡、咯血等），做过内脏手术、***组织检查，有创伤性心肺复苏术，不能实施压迫的血管穿刺以及有外伤史者。

2. 高血压病患者经治疗后在溶栓前血压仍≥21.3/13.3 kPa （160/100 mm Hg）者。

3. 高度怀疑有夹层动脉瘤者。

4. 有脑出血或蛛网膜下腔出血史，>6小时至半年内有缺血性脑卒中（包括TIA）史。

5. 有出血性视网膜病史。

6. 各种血液病、出血性疾病或有出血倾向者。

7. 严重的肝肾功能障碍或恶性肿瘤等患者。

四、溶栓步骤溶栓前检查血常规、血小板计数、出凝血时间及血型。

（一）即刻口服水溶性阿司匹林0.15～0.3 g，以后每日0.15～0.3 g，3～5日后改服50～150 mg，出院后长期服用小剂量阿司匹林。

（二）静脉用药种类及方法

1. 尿激酶（UK）：150万IU（约2.2万IU/kg）用10 ml生理盐水溶解，再加入100 ml 5%～10%葡萄糖液体中，30分钟内静脉滴入。尿激酶滴完后12小时，皮下注射肝素7 500 U，每12小时一次，持续3～5天。

2. 链激酶（SK）或重组链激酶（rSK）：150万U用10 ml生理盐水溶解，再加入100 ml 5%～10%葡萄糖液体中，60分钟内静脉滴入。

3. 重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）：用 rt-PA前先给予肝素5 000 U静脉滴注。同时按下述方法应用rt-PA：

（1）国际习用加速给药法：15 mg静脉推注，0.75 mg/kg（不超过50 mg）30分钟内静脉滴注，随后0.5 mg/kg（不超过35 mg） 60分钟内静脉滴注。总量≤100 mg。

（2）近年来国内试用小剂量法：8 mg静脉推注，42 mg于90分钟内静脉滴注。总量为50 mg。

rt-PA滴毕后应用肝素每小时700～1 000 U，静脉滴注48小时，监测APTT维持在60～80秒，以后皮下注射肝素7 500 U，每12小时一次，持续3～5天。

五、监测项目

（一）临床监测项目

1. 症状及体征：经常询问患者胸痛有无减轻以及减轻的程度，仔细观察皮肤、黏膜、咳痰、呕吐物及尿中有无出血征象。

2. 心电图记录：溶栓前应做18导联心电图，溶栓开始后3小时内每半小时复查一次12导联心电图，（正后壁、右室梗塞仍做18导联心电图）。以后定期做全套心电图导联电极位置应严格固定。

（二）用肝素者需监测凝血时间可用Lee White 三管法，正常为4～12分钟；或APTT法，正常为35～45秒。

（三）发病后6、8、10、12、16、20小时查CK、CK-MB。

六、冠状动脉再通的临床指征

（一）直接指征：冠状动脉造影观察血管再通情况，依据TIMI分级，达到Ⅱ、Ⅲ级者表明血管再通。

（二）间接指征

1. 心电图抬高的ST段在输注溶栓剂开始后2小时内，在抬高最显著的导联ST段迅速回降≥50%。

2. 胸痛自输入溶栓剂开始后2～3小时内基本消失。

3. 输入溶栓剂后2～3小时内，出现加速性室性自主心律、房室或束支阻滞突然改善或消失、或者下壁梗塞患者出现一过性窦性心动过缓、窦房阻滞伴有或不伴有低血压。

4. 血清CK-MB酶峰提前在发病14小时以内或CK16小时以内。

具备上述4项中2项或以上者考虑再通，但第2与第3项组合不能判定为再通。对发病后6～12小时溶栓者暂时应用上述间接指征（第4条不适用），有待以后进一步探讨。

七、溶栓治疗的并发症

（一）出血

1. 轻度出血：皮肤、粘膜、肉眼及显微镜下血尿、或小量咯血、呕血等（穿刺或注射部位少量瘀斑不作为并发症）。

2. 重度出血：大量咯血或消化道大出血，腹膜后出血等引起失血性低血压或休克，需要输血者。

3. 危及生命部位的出血：颅内、蛛网膜下腔、纵隔内或心包出血。

（二）再灌注性心律失常，注意其对血液动力学影响。

（三）一过性低血压及其他的过敏反应（多见于SK或rSK）等。

八、梗塞相关冠状动脉再通后一周内再闭塞指征

1. 再度发生胸痛，持续≥半小时，含服硝酸甘油片不能缓解。

2. ST段再度抬高。

3. 血清CK-MB酶水平再度升高。上述三项中具备两项者考虑冠状动状再闭塞。若无明显出血现象，可考虑再次应用溶栓药物，剂量根据情况而定。但SK或rSK不能重复用，可改用其他溶栓剂。

九、疗效估价

（一）心肌梗塞范围

1. 急性早期ST段抬高的导联，R波未消失，提示尚有存活心肌。

2. 随着病程的进展，异常Q波导联数未增加。提示梗塞区无扩展。

（二）溶栓后住院期并发症发生率（5周内）

1. 急性肺水肿，具明显的临床症状或X线征象。

2. 心原性休克。

3. 严重的心律失常：室性心动过速、心室纤颤、束支传导阻滞或Ⅲ度房室传导阻滞。

4. 室壁瘤。

5. 室间隔穿孔、**肌断裂、游离壁破裂。

（三）心功能状态与左室重塑（remodeling）

1. X线远达片：观察心影大小及形态，肺瘀血及心胸比值。

2. 超声心动图和（或）核素心血池检查：观察有无左室扩张，室壁运动异常，室壁瘤，心室收缩和（或）舒张功能异常等。

（四）病死率及随访观察

1. 住院病死率（5周）及死因（心脏性死亡或非心脏性死亡）。

2. 长期随访，每半年全面复查一次（包括心功能检测，登记劳动能力和活动量，心绞痛和再梗塞情况，对死亡者做死因调查）。

二级预防和溶栓后心肌缺血评估，以及进一步的介入（PTCA）或冠状动脉旁路术（CABG）等治疗的必要性选择，在随访期中定期进行。