一例胆囊（LC中转开腹）手术病例求助！（急死人的）

农**拳

:'( :'( 前天手术了一个患者，女性，49岁，B超发现胆囊结石有4年多，以前一直没有特殊症状，这次是反复右上腹痛4月余入院的，患者也从来没有过很剧烈的疼痛，经常是右上腹的隐痛，最近几周都没有明显痛过，B超只提示胆囊炎，胆囊颈部结石嵌顿，CBD 6MM，肝功能全正常，其他术前检查也都正常的，LC进腹后发现，胆囊被周围网膜包裹严重，壶腹部分与十二指肠粘连也致密，底部囊壁少许增厚，从颈部结石嵌顿处开始囊壁开始向胆囊管方向异常增厚，远端壶腹部及胆囊管处解剖及其不清楚，在LC下分离粘连部分后发现，部分胆囊壶腹部和胆囊管位于胆总管后部，而且完全粘连紧密，没有间隙，但是在LC下分离时不慎弄破胆囊颈部，流出白色脓性胆汁，后中转开腹，逆行切除胆囊至颈部破裂处，但余下的部分壶腹部以及胆囊管处由于粘连致密，毫无间隙，无法继续分离切除，无法明确找到胆囊管开口，但是残端无胆汁出来，考虑胆囊管已经闭锁了，怀疑是胆囊CA的，但经过我几个上级医师会诊后认为CA可能性小，（由于条件原因，没来得及快速病理），还是考虑炎性增生，但余下的部分胆囊手感就象一个肿块，质地还是比较偏硬，而且剩下肿块胆囊大小约3*3大小，完全在胆总管背后方，粘连实在太致密，几个主任上台会诊后也都不敢再分离，而且残端组织不易缝合关闭，组织虽然硬，但似乎比较脆，缝合残端失败，后来用网膜填塞残端缝合固定，放了个引流管！今天是术后第2天，引流管引出液体性状正常！

当时会诊后上级医师为有没有必要胆总管切开放T管有争论，
带我的上级医师说，如果能见到明确的胆囊管的话，可能也好处理，放个导尿管固定等形成瘘道也就基本没有事了，或者要是能把残端闭合缝上的话也就基本没问题了，但这样的情况他也从来没有见过！
虽然2天下来还没有问题！但我心理还是不大放心，要是7天后还是这样我心理的石头才能落地！
我们医院条件和技术上有限，所以想请教下内行人士，当时术怎么样处理才是最合适的，以后处理上还要注意点什么或者万一漏了怎么办！
谢谢了！:'( :'( :'(

[ 本帖最后由 农夫三拳 于 2006-12-16 15:51 编辑 ]

m****y

不知结石有没有取出
没有取出的话，你所摸到的硬块可能就是结石把胆囊管的开口阻塞了
如果在没有明确是否胆囊管已封闭或者CBD有无损伤的情况下，建议还是放置T管
不过按照你说的情况，应该没有什么大问题，客放心

农**拳

原帖由 minigrey 于 2006-12-16 15:55 发表
不知结石有没有取出
没有取出的话，你所摸到的硬块可能就是结石把胆囊管的开口阻塞了
如果在没有明确是否胆囊管已封闭或者CBD有无损伤的情况下，建议还是放置T管
不过按照你说的情况，应该没有什么大问题，客放心

结石已经取尽，只有一枚2.5CM的大结石，CBD无损伤！
当时放T管争论的原因是：有主任认为如果胆囊管在炎症消退后再次开放的话，放T管减压也起不到怎么作用！

[ 本帖最后由 农夫三拳 于 2006-12-16 16:00 编辑 ]

老*

按你说的情况当时处理是正确的问题不大.放T管更好些,减压是次要的,主要是术中造影用明确有否梗阻,及其他情况.便于处理.

明*

个人的一点意见，类似情况我也遇到过，我的个人经验是胆囊能切出多少是多少，不要盲目硬切，残端闭合，能于残端内放管最好，如仍有些勉强，直接闭合，为了稳妥起见，胆总管减压是必需的！

[ 本帖最后由 明明 于 2006-12-17 12:20 编辑 ]

s****7

困难LC 还是尽早转台好一点吧

h****w

这应该是一个典型的Mirizzi综合征病例，结石长期压迫和炎症反复发作，导致胆囊区严重粘连，解剖不清，伴有严重胆囊萎缩、近于实性。
结石嵌顿处往往形成胆囊胆管瘘，不知楼主病人术中取出结石后的局部情况如何，有白色脓液流出处没有通向胆总管吗？
Mirizzi综合征局部粘连严重的病人手术的确和棘手，LC中转开腹是明智的决定，但术中应该争取探明局部情况，修补胆总管瘘，远端放置T管引流，如果瘘口太大（Ⅳ型及部分Ⅲ型）还需行胆肠吻合。
这例病人目前感觉有些麻烦，担心胆漏、胆汁性腹膜炎，还需小心观察，有什么问题尽早解决。

农**拳

原帖由 hawhaw 于 2006-12-16 20:40 发表
这应该是一个典型的Mirizzi综合征病例，结石长期压迫和炎症反复发作，导致胆囊区严重粘连，解剖不清，伴有严重胆囊萎缩、近于实性。
结石嵌顿处往往形成胆囊胆管瘘，不知楼主病人术中取出结石后的局部情况如何 ...

当时的白色脓性胆汁都在结石与囊底部间，与胆囊管处没有相通，今天第3天，还是好的！另外强调的是当时胆总管没有损伤！:'( :'(
还是不放心啊！

z****2

当时应该坚持做快速冰冻病理检查。考虑当时应放T管。建议可通过T管加压注入生理盐水，人工阻断胆总管，明确胆囊处有无漏出。
目前处理也可，观察引流液性状，应该没事。
行CT等检查与胆囊癌鉴别诊断一下，肿瘤不能耽误。

m****o

请教,CBD只有6mm放T管有难度吗?是不是放个鼻胆管管更好?

s****g

个人认为，目前诊断明确，术中困难在于胆囊管是否真性闭塞，最佳治疗应该是残余腔内置引流管，待瘘倒形成后拔管，远期并发症是小胆囊，发生率较小．手术的关键是在于探察明确病情时确定制定最佳治疗方案，边探察边手术是不合理的．

y****i

　　不知术后病检结果出来没有，个人认为胆囊癌的可能性还是有的。
　　楼主在上面没提到术中所见胆总管的情况，按个人经验，残余胆囊在不能再分离或缝合困难时候应该做胆总管切开Ｔ管引流，一来可以引流减压，二来可以术后做胆道造影，了解术后胆管及胆囊管的情况。现在问题已经出现，个人建议腹腔引流管放置时间长一点，最好一周，观察有无胆漏的情况，加强支持治疗。
　　多说几句闲话，胆囊三角的粘连情况，目前术前还没有比较好的检查方法，所以我现在习惯性地在术前签字时多加一句：术中出现其它异常情况按具体情况具体处理。
　　愚见！

农**拳

今天5天了，还是一切正常的！:P :D :)
谢天谢地！
也谢谢各位战友！

一****枯

又是胆囊的问题，大家说的原则性问题很多了，我觉得还是说点实际的问题。中转开腹是很明确的了，胆囊管的惨端因为粘连无法切除，所以不切除胆囊管也没有什么错误的问题。我觉得还是一个问题，明确手术要达到的目的。目的就是要切除胆囊包括胆囊底部，胆囊体部，胆囊颈部与部分胆囊管。封闭胆囊管残端的原因还不是防止胆汁漏，现在是胆囊管残端无法分离，如果因为单纯的炎症还可以考虑必要时二期手术，如果因为纤维性病变，估计二期风险与难度仍然很大，可以考虑不处理。还有胆囊管残端因为粘连，水肿残端口无法找到，即使找到缝合也困难，那种所谓的缝合在水肿明显的残端来说只是一种自我的安慰做法，其实真正的效果并不好，其实漏不漏不是问题的关键，关键是漏的量的大小，以及是否扩散到腹膜腔，所以楼主的处理用大网膜来覆盖加引流管外引流我觉得在残端的处理上应该说是非常有效的做法。不过这里还有一点就是除了胆囊管以外的另一个非常重要的问题，就是胆道的通畅问题，既然是Mirizzi综合征，那么就说明这不是一个单纯的胆囊的问题，所以是否漏还取决于下段胆道的通畅性，如果下段不通，或者动力性不好，那么必漏，而且严重，所以T管我们觉得还是应该放置的，术中造影了解胆道情况，同时也便于观察，在引流不畅的情况下也便于处理，所以放置T管应该说好处很多，虽然可能说扩大了手术范围，增加了住院时间费用与带管的不方便与感染的机会，但是应该说赢得了手术的安全性与下一步处理的主动性。

农**拳

原帖由 一将功成万骨枯 于 2006-12-19 16:47 发表
又是胆囊的问题，大家说的原则性问题很多了，我觉得还是说点实际的问题。中转开腹是很明确的了，胆囊管的惨端因为粘连无法切除，所以不切除胆囊管也没有什么错误的问题。我觉得还是一个问题，明确手术要达到的目 ...

恩，谢谢你的见解，哈哈，我找了些资料，发现对于这样的情况有没有必要防置T管引流没有一个正式的说法，两方面都有一定的道理！

今天6天，病理报告是良性的！而且还没有漏，打算后天拔管了！时间上应该还可以吧？
:lol: :victory: :lol: :lol:

老*

是放个鼻胆管管更好.

一****枯

今天6天，病理报告是良性的！而且还没有漏，打算后天拔管了！时间上应该还可以吧？

现在的问题就体现出来了吧，楼主想扒管了，可是又不知道时间是否行得通？因为不晓得扒了以后漏不漏的问题，其实漏不漏的问题根据临床体征可以判断出一些，比较典型的B超也可以判断出来，如果这个时候我们放置了T管在判断上面就显得从容的得多了，虽然没有放置了T管但是我们觉得如果患者没有明显的感染现象，没有因为留置导管而诱发的留置导管性发热，为了安全起见还是建议留置2周，等到窦道形成以后再扒管。因为我们担心的问题因为我们的推迟扒管也就显得迎刃而解了。大不了就是个胆瘘而不是胆漏，安全第一。做医生是个高风险的职业，我们要把不可以控制的问题首先转化为我们可以控制的问题，那一切都好办了，只要转化为胆瘘了，我们就取得了绝对的控制权，就不需要时时担心了。或许直接扒管也没有什么问题，但是一旦出现问题就会引发一系列的问题。没有什么比的上安全的重要性，对于自己对于别人都一样。

农**拳

昨天已经拔管了，到今天为止没有什么不良反应！昨天拔管前做了个B超！一切是正常的！胆总管区也没有显示出什么包块什么的！
:victory:
楼上的讲的道理我也清楚！上级医师商量后认为可以拔管了！:)
而且 ，我也有此倾向:handshake 谢谢！