临床误诊之鉴

小***小

误诊之鉴

  

　　错把疟疾当“伤寒”
　　读研期间碰到一例误诊为“伤寒”的恶性疟疾，印象深刻：
　　患者女性，37岁，以“不明原因发热”入院。第二天晚上，患者
忽感全身不适，1小时后开始发热，体温高达40℃，伴剧烈头痛，持
续3小时后大汗，体温恢复正常。诊断为“伤寒”，用丁胺卡那霉素
等治疗1周。
　　既往史：患者发病前曾有疟区旅居史，四年前至柬埔寨、越南及
缅甸山区等地经商，滞留半年，常被蚊子叮咬，回国前曾感头痛、全
身不适约1周，未就医。同居室中一人也有类似疾病，并被确诊恶性
疟疾。故入院当日即为其行血涂片、骨髓液及血培养等检查，在红细
胞内均找到恶性疟原虫裂殖体，确诊为恶性疟疾。立即予以磷酸咯萘
啶160mg肌注，6小时一次，共两次，观察72小时病人未再有畏寒、发
热发作，复查血片见原虫逐步消失。
　　体会：本例一直被误诊为伤寒长达2个月。应该注意的是：
　　1.近年来内地疟疾发病率明显下降，因此医生对该病重视不够，
也缺乏经验。
　　2.对不明原因发热的病例，未注意收集流行病学资料，甚至忽视
流行病学资料对确诊的重要性。
　　3.本病例表现为不规则发热，少有寒战，或仅有畏寒，热型无规
律，在病程中出现淋巴结及肝脾肿大，白细胞减少，很容易同伤寒、
败血症及血液系统恶性疾病（如恶性组织细胞病、淋巴瘤等）相混淆。
故在疟疾高发地区凡有以上症状，无论是否伴有发热，均应想到疟疾
的可能，及时和多次检查疟原虫，可避免误诊。
　　              武汉大学人民医院04级神经外科硕士余振

　　当不同检查结论不同时
　　我们科室集体讨论了一个疑难病例：
    患者女，36岁，主诉：活动后气促10年，双下肢浮肿4年。做了
几个与心脏相关的辅助检查，结果几个结论都不一样，分别诊断为“
缩窄性心包炎”，“限制性心肌病”，“肥厚型心肌病”。
　　UCG：（吕教授）
    1.IVS1.7cm，左室中段及心尖部较肥厚1.5～1.7cm，左室后壁1.
6cm。2.主动脉、肺动脉瓣基本正常，下腔静脉内径2.1cm。3.双房大
，左室饱满，右室不大。4.二、三尖瓣轻中度关闭不全。5.肺动脉压
力增高。6.少量心包积液（不排除限制性心肌病可能）。
　　后复查心脏彩超（王教授）：
    1.主动脉、肺动脉瓣基本正常，下腔静脉内径2.1cm。2.二、三
尖瓣轻中度关闭不全。3.双房大，左室饱满，右室不大。IVS最厚处
1.2cm，左室壁未见明显的增厚，心尖部厚1.3cm，左室后壁1.6cm。
4.少量心包积液。5.局部脏层心包增厚。
　　心脏MRI＋心脏造影：
    1.左、右心房增大。2.二尖瓣返流。3.心肌肥厚（收缩末期室间
隔2.4cm，舒张末期1.3cm）。4.心包未见增厚。
　　病例分析：后请CT室，彩超室，以及MRI，心外科进行会诊，最
后诊断为：1.缩窄性心包炎。2.肥厚型心肌病。体会：
　　1.不同检查手段都有自己的优缺点，而且只能作为辅助手段，必
须结合临床判读结果。在选择检查时必须考虑结合自己的诊断倾向。
　　2.不同操作人员之间也可能存在判读差别，在诊断出现疑问或无
法解释时，应敢于质疑辅助检查结果。
　　3.当用一元论解释时，应考虑多种疾病并存的可能性，不能一味
盲目追求用一种疾病解释所有的问题。武汉协和医院心内科苏冠华

　　别以为熟练就掉以轻心
　　我们收了一名病人，是因为血尿来的。给他对症治疗几天后，血
尿明显减轻，我们就给他做膀胱镜检查。当时是主任和我一起看的，
只见膀胱左侧壁有一约5厘米×5厘米×6厘米大小肿瘤，有蒂，当时
考虑可以行电切。
　　但是术中我们发现，在病人的左侧壁肿瘤后面还有一个肿瘤，也
很大，遂停电切改为开放手术。当打开膀胱时，我们惊呆了，整个膀
胱都被瘤子给占据！因为事先没有给病人交代全切，也没有进行相关
准备，所以我们很被动，只得硬着头皮行肿瘤姑息切除术，肿瘤的血
供非常丰富，术中出血很多，我都没有信心做下去了，主任一直在给
我打气，最后好不容易收了场。
　　这件事使我认识到，术前检查的每一项都非常重要，都要求我们
认真对待，不要因为熟练了就掉以轻心。另外我们在术前应该按照术
中可能行的最大最复杂的术式，进行术前准备，以防不测。
　　                河北医科大学第二医院泌尿外科齐进春

　　宁可多查三千绝不放过一个
　　我是泌尿外科大夫，2005年硕士毕业不久，就遇见一个特殊病例。
　　患者男性，37岁，因右侧腹部隐痛不适***。在门诊做B超示肾
囊肿，行CT检查发现巨大肾囊肿，当时发现肾的上极有点高密度影像，
觉得就是囊壁增厚所致，也没往心理去。手术时发现上极有点硬的囊
壁，当时在手术台上大家觉得没必要送病理，可主任说：还是送个“
快速”吧。我们还没当回事，把囊壁缝合好了，只等病理回来关刀口
了，结果等了好长时间，病理科***话说：“我们病理科的人一致同
意是肾癌”。出乎大家的意料啊！
　　结果又施行肾癌根治术，最后病理结果是肾[根据相关法规进行屏蔽]管癌，是肾癌的
一种，比一般肾癌恶性程度还高，想想还多亏送病理了，要是不久发
现是癌，那就太难看了！
　　罕见病例啊！感想：
    1.当你觉得不大正常时，一定要多想想！宁可多查三千，绝不放
过一个！
　　2.知识应当全面，临床上罕见病例与普通病例有相似之处，多看
书就能想到！

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多谢楼主的经典病历.我也经历一个病人.早上我刚在方便门诊上班,来了一个男性50Y,建筑工地民工.自诉无痛性血尿,血块一天.无其它不适.我让他挂号去门诊看,他不高兴,说太麻烦,只要求做B超.我也没多问病史就给他开了一个B超单,B超医生发现膀胱壁一巨大肿块,当即就和病人说是肿瘤(后来我听主任说的).当时刚好我有事出去了半小时,病人没找到我,就拿着报告单找到外科医生,这个医生让病人准备一些钞票来开刀,这个病人吓坏了,说身上没钱,打算回老家看.半个月之后,我听我科主任说,这个病人来医院吵了,说我们给误诊了,原来两天后他回到老家看病时,重做B超那肿块已经没有了,病人才说在工地干活时有外伤史.那个肿块是血块.哎,我后悔当时没认真问病史特别是外伤史,还好这件事最后没搞大,医院处理好了,但从这以后我看病比以前更认真了...