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冠状动脉内的无再流现象
广东省心血管病研究所 作者:谭宁 何鹏程 2006-5-4 15:03:03
摘要:无再流现象定义为尽管一度中断的动脉血流得以恢复,但并未出现有效的组织血液灌注的一种病理现象。本文将就冠状动脉内无再流现象的研究进展、发病机制、检测手段、预防及治疗措施进行综述。
关键词:冠状动脉;无再流现象
在过去的20年里,ST段抬高心梗治疗的研究主要集中于开通梗死相关血管对预后的影响。随着如心肌声学造影超声心动图(MCE),MRI,心肌灌注分级(TMP)等评价冠脉微环境的诊断技术的发展,增强了我们对无再流现象的认识。无再流现象定义为尽管一度中断的动脉血流得以恢复,但并未出现有效的组织血液灌注的病理现象。无再流现象发病机制尚未完全清晰,其最终结局都是微血管阻塞或再灌注损伤所导致的微血管损伤。本文将就无再流现象的研究进展、病理生理、检测手段、预防及治疗措施进行综述。
1. 研究进展
1.1. 动物实验
Ames等人最早在兔脑缺血研究中提出无再流现象。Kloner和同事在犬的心肌梗死实验研究中证实了类似的现象:近端冠状动脉短暂阻塞40分钟的动物出现正常的心肌复流;超过90分钟的冠状动脉阻塞,阻塞解除后心肌血流仅有部分恢复,而无再流区域则出现了以内皮肿胀、内皮突出和间隙及心肌水肿为表现的病理改变。Sakuma及同事在6条犬的左前降支制造了血栓并通过PTCA达到了TIMI 3级血流,研究发现再灌注后马上显现的无再流区域大于最终的梗死面积,并且无再流区域可随时间逐渐缩小并在再灌注约60分钟后接近梗塞范围。此研究说明,再灌注后马上出现的无再流区域的心肌并非全部坏死而是可逆的。
1.2. 临床观察
在临床上,无再流现象定义为:在没有夹层、栓子、痉挛或残存狭窄的情况下,尽管目标血管重新开放,TIMI血流仍小于3级。无再流的定义有别于再灌注损伤,后者定义为再灌注后白细胞、血小板和内皮细胞相互作用所导致的心肌细胞损伤。
冠脉造影血流TIMI分级已广泛应用。过去,TIMI 0-1级血流被认为是再灌注失败,而TIMI 2-3级血流则被认为是成功的。以此分类对5个溶栓试验研究进行meta分析,而结果却提示TIMI 2级血流的病人和TIMI 0-1级血流的病人具有相似的病残率和死亡率,只有TIMI 3级血流的病人才明显改善临床结果,在血管成形术研究中也有类似的发现。因此,TIMI 2级血流不再被认为是成功再灌注的标志,只有TIMI 3级血流才是完全的血流恢复。Ito等人在86例接受紧急再灌注治疗的急性前壁心梗的病人中运用MCE评价组织血流,其中21病人获得TIMI 2级79病人获得TIMI 3级血流。经MCE检查发现TIMI 0-2级血流的病人没有组织灌注,而16-25TIMI 3级血流的病人也存在缺乏组织灌注的区域。
心肌灌注对预后的重要性已经在多中心临床试验中得到证实。Ito的试验数据提示,就左室收缩功能而言,心外膜血流正常而没有心肌灌注的病人和血管造影没有再通血流的病人具有相似的临床结果。在TIMI 3级血流的病人中,MCE评估为正常灌注的病人LVEF改善更明显,而在组织水平没有再灌注的病人则与TIMI 2级血流的病人相似,LVEF恢复程度较低。
最近,Constantini等人CADILLAC试验中,评估了1301例病人心肌灌注分级对死亡率的影响。根据心肌灌注分级再把病人分为3个组:正常灌注组(1年死亡率14),低灌注组(1年死亡率41)和无灌注组(1年死亡率62)(p=0.01)。结果的差异提示了心肌灌注对预后的重要性。 |
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