转贴】直视下小骨窗开颅治疗重症基底节区出血

黄*傅

转贴】直视下小骨窗开颅治疗重症基底节区出血

随着医学科学的发展，脑出血尤其是重症基底节区出血患者的抢救已成为可能，但是在如何尽量减少手术创伤方面仍在进一步探索中。我院近5年来应用直视下小骨窗开颅治疗重症基底节区出血患者，总体效果满意，下面总结分析如下

1.       临床资料
1.1一般资料：本组患者62例，其中男性41例，女性21例，年龄从40岁到74岁，平均年龄52.8岁；出血部位左侧15例，右侧47例；合并破入患侧脑室25例；出血量依照多田氏公式计算从60毫升到150毫升不等，平均约83.6毫升；单侧瞳孔散大58例，双侧瞳孔散大4例。</P>

<P>1.2治疗方案</P>

<P>1.2.1手术方法</P>

<P>采用经验性CT定位，依据OM线、血肿的层次取血肿最大层面的中心点在体表的投影附近作体表标志，以此标志为中心取头皮纵行直切口，长度约6.0cm；以颅骨自停手摇钻在前述体表标志的颅骨投影处钻孔一个，扩大骨窗为3.0~4.0cm；放射状剪开硬脑膜，在前述体表标志的皮质投影处附近穿刺减压；在冷光源直视下以自动牵开器进入血肿腔清除血肿，再以双极电凝充分止血；术后血肿腔填塞明胶海绵，以自体颞肌外筋膜减张缝合硬脑膜，硬脑膜外置硅胶引流管；合并破入脑室的病例先行患侧脑室外引流；术后常规行气管切开术。</P>

<P>1.2.2术后治疗</P>

<P>与传统皮骨瓣成形开颅同样应用抗生素预防感染及脱水、扩管药物等，病情稳定后转行**康复治疗。</P>

<P>2.治疗结果</P>

<P>    追踪随访半年，依照高血压脑出血预后的ADL标准，达到2~3级56例；死亡7例，其中双侧瞳孔散大死亡2例；单侧瞳孔散大死亡5例，其中4例死于严重肺部感染，3例死于顽固性高血压并发再出血。</P>

<P>3.讨论      </P>

<P>高血压性脑出血又称原发性颅内出血。其中约占50%的病例好发于壳核和内囊区(1)，即基底节区。通常脑出血时其血肿腔内的压力比整个颅内的压力要高，其血肿周围脑组织的损害程度比全脑性损害明显严重，且随时间的延长，这部分脑组织的半暗带的不可逆损害越重，致死率致残率就越高，故有学者提出脑内挤压概念，一般的血肿呈膨胀性扩大，但脑内局部的“薄弱区”存在，使血肿内压力向低压力区传递，这就是血肿穿破脑室的依据。高血压脑出血的血肿周围的脑组织主要是受血肿挤压，缺血而呈海绵样变。这就为小切口迅速清除血肿提供了依据，即高血压脑出血最主要的问题是以最小的损伤代价尽可能短时间内解除血肿的内挤压，挽救血肿周围水肿的脑组织。





<P>目前已被多数人接受的手术适应证是出血后保留一定程度的意识及神经功能，其后逐渐恶化，但脑疝表现尚不明显，说明原发性损害还有逆转的可能，病情的恶化常与颅内压增高密切相关。对条件适合的病人，应该早期或超早期手术，及早减轻血肿对脑组织的压迫，打破出血后一系列继发性改变所致的恶性循环，以提高治愈率及生存质量。(2)其临床意义在于1防止血肿对周围脑实质造成的继发性损害；2预防脑水肿；3在水肿高峰前手术，便于操作





重症基底节区出血患者发病危急，如不及时处理往往在1~2小时内迅速因大脑功能衰竭而死亡，接诊医院多数为基层医院，虽然有最佳的处理时机，但缺乏显微镜及手术CT定位，而本组手术治疗有以下优点：1.避开传统皮骨瓣成形开颅所需要的烦琐步骤，而以直切口入路，缩短了时间；2.皮质入路实际通常在大脑外侧裂、颞中回附近，解剖上避开了重要的血管及皮质功能区，减少了出血，缩短了因频繁止血而耗费时间，也尽可能降低了对皮质功能的影响，降低致残率；3.小骨窗开颅也避免了由于大骨瓣减压而可能导致颅内压力不平衡所引起的脑移位，降低了因脑移位发生水肿及再出血的几率。</P>

总之对于重症基底节区出血患者，直视下小骨窗开颅是一种简便、实用而高效的手术方法

绿*鲀

小骨窗手术要注意病例选择

齐*

好=======