病历分析例题

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右额颞急性硬膜外血肿
［病例摘要］
　　男性，23岁，因骑车进行中被汽车撞倒，右颞部着地半小时，到急诊就诊
　　患者摔倒后曾有约5分钟的昏迷，清醒后，自觉头痛，恶心。
　　体检：BP 139-80mmHg，P80次/分，一般情况可，神经系统检查未见阳性体征。头颅平片提示：右额颞线形骨折。遂将患者急诊留观。在随后2小时中，患者头疼逐渐加重，伴呕吐，烦躁不安，进而出现意识障碍。体检：T 38℃,BP 160/100mmHg，P60次/分，R18次/分，浅昏迷，左侧瞳孔3mm，对光反射存在，右侧瞳孔4mm，对光反应迟钝。左鼻唇沟浅，左侧Babinski's Sign阳性。
［分析］
一、诊断及诊断依据(8分)
　(一)诊断 右额颞急性硬膜外血肿
　(二)诊断依据
　　1.有明确的外伤史
　　2.有典型的中间清醒期
　　3.头部受力点处有线形骨折
　　4.出现进行性颅内压增高并脑疝
二、鉴别诊断(5分)
　　1.急性硬膜下血肿及颅内血肿：同有外伤史；血肿多出现于对冲部位；意识障碍持续加重；明确诊断靠CT
三、进一步检查(4分)
　　头颅CT平扫
四、治疗原则(3分)
　　急诊行开颅血肿清除术

右肱骨髁上骨折
［病例摘要］
　　女性，6岁。两小时前跳动中向前跌倒，手掌着地后，患儿哭闹。诉右肘部痛，不敢活动右上肢。遂来急诊就医
　　急诊室检查：尚能合作。右肘向后突出处于半屈曲位。肘部肿胀，有皮下瘀斑。局部压痛明显，有轴心挤压痛。肘前方可及骨折近端，肘后三角关系正常。右挠动脉搏动稍弱。右手感觉运动正常。
［分析］
一、诊断及诊断依据(8分)
　(一)诊断 右肱骨髁上骨折（伸直型）
　(二)诊断依据
　　1.好发年龄(10岁以下)
　　2.典型受伤机制
　　3.局部压痛及轴向挤压痛，并触及骨折近端
　　4.肘后三角关系正常
二、鉴别诊断(5分)
　　肘关节后脱位
三、进一步检查(4分)
　　右肘侧位X线片。明确诊断，了解骨折线的位置和骨折移位情况
四、治疗原则(3分)
　　手法复位，屈肘位后侧石膏托固定4-5周

张力性气胸
［病例摘要］
　　男性，27岁，10分钟前左上胸部被汽车撞伤，既往体健，无特殊可载
　　查体：Bp 80/50mmHg，脉搏　148次/分，R　40次/分。神清合作，痛苦状，呼吸急促，吸氧下呼吸紧迫反而加重，伴口唇青紫，颈静脉怒张不明显。气管移向右侧。左胸廓饱满，呼吸运动较右胸弱。左胸壁有骨擦音（第4，5，6肋）局部压痛明显。皮下气肿。上自颈部、胸部直至上腹部均可触及皮下气肿。左胸叩鼓，呼吸音消失，未闻及罗音，右肺呼吸者较粗，未闻及罗音。左心界叩诊不清，心律整，心律　148次/分，心音较弱，未闻及杂音。腹部平软，无压痛肌紧张，肠鸣音正常，肝脾未及，下肢无浮肿，四肢活动正常，未引出病理反射。
［分析］
一、诊断及诊断依据(8分)
　(一)诊断
　　1.张力性气胸
　　2.休克
　　3.多根肋骨骨折
　(二)诊断依据
　　1.外伤性休克（胸外病史，BP80/50mmHg）
　　2.多根肋骨骨折（左胸肋有骨擦音，局限性压痛明显）
　　3.张力性气胸（外伤性肋骨骨折，休克，呼吸困难，青紫，主要是广泛性皮下气肿，气管右移，左胸叩鼓，呼吸音消失）
二、鉴别诊断(5分)
　　1.闭合性气胸（多半无紫绀，休克等）
　　2.心包堵塞（无颈静脉努张，无舒张压上升，脉压差缩小等
　　3.血胸(无胸腔积液体征，如伤侧胸部叩浊等)
　　4.多根多处肋骨骨折(无浮动胸壁，无反常呼吸等)
三、进一步检查(4分)
　　1.立即胸穿，闭式引流
　　2.胸片正侧位
　　3.EKG、Bp持续监测，血气分析等
四、治疗原则(3分)
　　1.纠正休克，输血输液，保证呼吸道通畅，吸O2
　　2.胸腔穿刺、闭式引流，必要时开胸探查
　　3.抗生素防止感染，对症治疗：镇痛、固定胸廓

异位妊娠破裂出血
［病例摘要］
　　女性，29岁，下腹剧痛，伴头晕、恶心2小时
　　于2000年11月5日急诊入院平素月经规律，4-5/35天，量多，无痛经，末次月经2000.9.17，于10月20日开始**出血，量较少，色暗且淋漓不净，四天来常感头晕、乏力及下腹痛，二天前曾到某中医门诊诊治，服中药调经后**出血量增多，但仍少于平时月经量。今晨上班和下午2时有2次突感到下腹剧痛，下坠，头晕，并昏倒，遂来急诊月经14岁初潮，量中等，无痛经。25岁结婚，孕2产1，末次生产4年前，带环3年。
　　既往体健，否认心、肝、肾等疾患。
　　查体：T36℃，P 102次/分，BP 80/50mmHg，急性病容，面色苍白，出冷汗，可平卧。心肺无异常。外阴有血迹，**畅，宫颈光滑，有举痛，子宫前位，正常大小，稍软，可活动,轻压痛，子宫左后方可及8cm×6cm×6cm不规则包块，压痛明显，右侧(-)，后陷凹不饱满。
　　化验：尿妊娩(±),Hb 90g/L, WBC 10.8×109/L, Plt 145×109/L。B超：可见宫内避孕环，子宫左后7.8×6.6cm囊性包块，形状欠规则，无包膜反射，后陷凹有液性暗区。
［分析］
一、诊断及诊断依据(8分)
　(一)诊断
　　1.异位妊娠破裂出血
　　2.急性失血性休克
　(二)诊断依据
　　1.有突发下腹痛，伴有急性失血和休克表现
　　2.有停经史和**不规则出血史
　　3.宫颈举痛，子宫左后可触及包块
　　4.B超可见囊性包块，后陷凹有液性暗区
二、鉴别诊断(5分)
　　1. 卵巢滤泡或黄体囊肿破裂
　　2.外科急腹症：急性阑尾炎、穿孔
　　3. 内科腹痛：急性肠炎、菌痢
三、进一步检查(4分)
　　1. 后穹窿穿刺
　　2. 尿、粪常规
　　3.必要时内镜超声协助
四、治疗原则(3分)
　　1.输液，必要时输血，抗休克
　　2.开腹探查，清洗腹腔，左输卵管切除
备注：手术所见：腹腔内积血700±ml，子宫稍大，软，左输卵管增粗，直径约1±cm,壶腹部膨胀充血，可见1cm大小破口，周围有血块。探查腹腔，取出血块约500ml，其中有绒毛样组织，约3×3cm(如孕50天的胎囊)，右附件(-)，行左侧输卵管切除。输血400ml，术后平稳。术后病理：输卵管壶腹妊娠破裂。

右输尿管结石
病例摘要］
　　男性，55岁，右侧腰痛伴血尿3个月
　　3个月前，右侧腰部胀痛，持续性，活动后出现血尿并伴轻度尿急、尿频、尿痛。去医院就诊，反复化验尿中有较多红细胞、白细胞，给予抗炎治疗。1月前B超发现右肾积水，来我院就诊，腹平片未见异常。静脉尿路造影(IVP)右肾中度积水，各肾盏成囊状扩张，输尿管显影，左肾正常。发病以来，食欲及大便正常。近2年来有时双足趾红肿痛，疑有“痛风”，未作进一步检查。否认肝炎，结核等病史。吸烟30余年，1包/日
　　查体：发育正常，营养良好，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结不大，心肺无异常。
腹平软，肝脾、双肾未及，右肾区压痛(+)，叩痛(+)。右输尿管走行区平脐水平，有深压痛。
　　化验：血常规正常，尿pH5.0，尿蛋白（+），RBC30-50/高倍,WBC2-4/高倍，血肌肝141umol/L,尿素8.76mmol/L, 尿酸596mmol/L(正常90-360mmol/L),肝功能正常，电解质无异常。24hr尿酸定量1260mg（正常<750）。B超：右肾盂扩张，皮质厚度变薄，未见结石影,右输尿管上段扩张,内径1.2-1.5cm。左肾未见明显异常。膀胱镜检查正常。右逆行造影,插管至第5腰椎水平受阻，注入造影剂在受阻水平有一2.6cm×1.5cm大小充盈缺损,上段输尿管显著扩张。
［分析］
一、诊断及诊断依据(8分)
　(一)诊断
　　1.右输尿管结石(尿酸结石)
　　2.右肾积水，肾功能轻度受损
　(二)诊断依据
　　1.右侧腰痛,活动后血尿,既往疑有“痛风”病史
　　2. 右肾区压、叩痛,右输尿管走行区有深压痛
　　3. B超及IVP所见：右肾积水，右输尿管充盈缺损，上段输尿管扩张
　　4.血尿酸及尿尿酸均增高，尿pH5.0。
二、鉴别诊断(5 分)
　　1.输尿管肿瘤
　　2.阑尾炎
　　3.尿路感染
三、进一步检查(4 分)
　　1.CT检查
　　2.输尿管镜检查
四、治疗原则(3分)
1.碎石治疗或输尿管切开取石
　　2.术后积极采取预防结石复发的措施

上消化道出血
［病例摘要］
　　男性，45岁，反复黑便三周，呕血一天
　　三周前，自觉上腹部不适，偶有嗳气，反酸，口服甲氰咪胍有好转，但发现大便色黑，次数大致同前，1-2次/天，仍成形，未予注意，一天前，进食辣椒及烤馒头后，觉上腹不适，伴恶心，并有便意如厕，排出柏油便约600ml，并呕鲜血约500ml，当即晕倒，家人急送我院，查Hb 48g/L，收入院。发病以来乏力明显，睡眠、体重大致正常，无发热。70年代在农村插队，79年发现HbsAg(+),有“胃溃疡”史10年，常用制酸剂。否认高血压、心脏病史，否认结核史，药物过敏史。
　　查体：T37℃,P 120次/分，BP 90/70mmHg，重病容，皮肤苍白，无出血点，面颊可见蜘蛛痣2个，浅表淋巴结不大，结膜苍白，巩膜可疑黄染，心界正常，心律120次/分，律齐，未闻杂音，肺无异常，腹饱满，未见腹壁静脉曲张，全腹无压痛、肌紧张，肝脏未及，脾肋下10cm，并过正中线2cm，质硬，肝浊音界第Ⅶ肋间，移动性浊音阳性，肠鸣音3-5次/分
［分析］
一、诊断及诊断依据(8分)
　(一)诊断
　　1.上消化道出血：
　　2.食管静脉曲张破裂出血可能性大  
　　3.肝硬化门脉高压、腹水
　(二)诊断依据
　　1.有乙肝病史及肝硬化体征（蜘蛛痣、脾大、腹水）
　　2.出血诱因明确，有呕血、柏油样便
　　3.腹部移动性浊音（+）
二、鉴别诊断(5分)
　　1.胃十二指肠溃疡
　　2.胃癌
　　3.肝癌
　　4.胆道出血
三、进一步检查(4分)
　　1.肝功能检查，乙肝全套、AFP、血常规
　　2.影像学检查：B 超、CT，缓解时可作食管造影
　　3.内镜检查  
四、治疗原则(3分)
　　1.禁食、输血、输液
　　2.三腔二囊管压迫
　　3.经内镜硬化剂注射及血管套扎术止血
　　4.贲门周围血管离断术

急性阑尾炎
［病例摘要］
　　女性，26岁，已婚。腹痛、腹泻、发热、呕吐20小时
　　于2001年3月12日入院患者于入院前24小时，在路边餐馆吃饭，半天后，出现腹部不适，呈阵发性并伴有恶心，自服654-2等对症治疗，未见好转，并出现呕吐胃内容物，发热及腹泻数次，为稀便，无脓血，体温37-38.5℃，来我院急诊，查便常规阴性，按“急性胃肠炎”予颠茄、黄连素等治疗，晚间，腹痛加重，伴发热38.6℃,腹痛由胃部移至右下腹部，仍有腹泻，夜里再来就诊，查血象WBC21×109/L ，急收入院。
　　既往体健，无肝肾病史，无结核及疫水接触史，无药物过敏史。月经史13(1/27-28)，末次月经2001.2.25。
　　查体：T38.7℃, P120次/分，BP 100/70mmHg，发育营养正常，全身皮肤无黄染，无出血点及皮疹，浅表淋巴结不大，眼睑无浮肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，颈软，甲状腺不大，心界大小正常，心律120次/分，律齐未闻及杂音，双肺清，未闻干湿啰音，腹平，肝脾未及，无包块，全腹压痛以右下腹麦氏点周围为著，无明显肌紧张，肠鸣音10-15次/分。
　　辅助检查：Hb 162g/L, WBC 24.6×109/L,中性分叶86%，杆状8%，尿常规(-),大便常规:稀水样便，WBC3~5/高倍，RBC0~2/高倍，肝功能正常。
［分析］
一、诊断及诊断依据(8分)
　(一)诊断 急性阑尾炎（化脓性）
　(二)诊断依据
　　1.转移性右下腹痛
　　2.右下腹固定压痛、反跳痛
　　3.发热，白细胞增高
二、鉴别诊断(5分)
　　1.急性胃肠炎、菌痢
　　2.尿路结石感染
　　3.急性盆腔炎
三、进一步检查(4分)
　　1.复查大便常规，血常规
　　2.B 超：回盲区，阑尾形态
四、治疗原则(3分)
　　1.抗感染治疗
　　2.开腹探查、阑尾切除术

肾外伤
［病例摘要］
　　男性，42岁，右腰部外伤，肉眼血尿6小时
　　患者于6小时之前因盖房，不慎从房上跌落，右腰部撞在地上一根木头上，当即右腰腹痛痛剧烈，伴恶心，神志一度不清。伤后排尿一次，为全程肉眼血尿，伴有血块。急送当地医院，经输液病情稳定后转入我院。平素体健，否认肝炎、结核病史，无药物过敏史。
　　查体：T37.3℃, P 100次/分，BP 96/60mmHg。发育营养中等，神清合作，痛苦病容。巩膜皮肤无黄染，头颅心肺未见异常。腹部稍膨隆，上腹部压痛、反跳痛，未扪及包块，移动性浊音(-)，肠鸣音弱。右腰部大片皮下瘀斑，局部肿胀，右腰部触痛明显，膀胱区叩诊实音，尿道口有血迹。
　　化验：①WBC 10.2×109/L, HGB 98g/L, 尿常规：RBC满视野，WBC 0-2个/高倍。②B超：右肾影增大，结构不清,肾内回声失常,包膜不完整,肾周呈现大片环状低回声。③胸片正常
［分析］
一、诊断及诊断依据(8分)
　(一)诊断
　　1.肾外伤（右肾）
　　2.轻度脑震荡
　(二)诊断依据
　　1.右腰部外伤史
　　2.右腰腹痛痛，血压、血红蛋白偏低，脉快
　　3.肉眼血尿，尿镜检红细胞满视野
　　4.受伤后神志一度不清
二、鉴别诊断(5分)
　　1.肝脏破裂：通过体检，体征，B超检查可排除
　　2.肠破裂：有明显腹膜**症状及膈下游离气体
三、进一步检查( 4分)
　　1. 大剂量造影剂排泄尿路造影：可评价肾损伤程度与范围，并了解对侧肾功能情况
　　2.CT：可清晰显示肾实质损伤，尿外渗和血肿范围
四、治疗原则( 3分)
　　1.绝对卧床，观察生命体征(BP，P、R，T等) 。经积极治疗后病情仍无改善，需急诊手术探查
　　2.抗休克、抗感染及对症处理  
　　3.注意腰部肿块范围有无增大，观察每次排出尿液颜色深浅变化，定期检测血红蛋白和红细胞容积

脾破裂
［病例摘要］
　　男性，17岁，左季肋部外伤后10小时，口渴，心悸，烦躁2小时
　　患者今日晨起行走于驴群中时，被踢中左季肋部，当时疼痛剧烈，即至镇上医院就诊，拍片证实有肋骨骨折，卧床休息和局部固定后感觉好转，但仍有左上腹痛伴恶心。下午起床活动时觉全腹痛痛发胀，伴头晕、心悸，2小时来口渴、烦躁。
　　查体：T37.6℃,P110次/分，Bp 90/60mmHg。神清，颜面、结膜明显苍白，心肺(-)，左季肋部皮下瘀斑，压痛。腹稍胀，全腹有明显压痛，以左上腹为著，肌紧张不明显，但有明显反跳痛，移动性浊音(±)，肠鸣音可闻，弱。
　　化验：Hb 82g/L, WBC 90×109/L。
［分析］
一、诊断及诊断依据(8分)
　(一)诊断
　　1.脾破裂，腹腔内出血
　　2.肋骨骨折
　(二)诊断依据
　　1.左季肋部外伤史
　　2.胸片证实肋骨骨折
　　3.腹痛遍及全腹，伴有失血症状
　　4.腹腔内出血之体征
二、鉴别诊断(5分)
　　1.单纯肋骨骨折及软组织挫伤
　　2.其他腹腔脏器损伤：肝、小肠
　　3.血胸
三、进一步检查(4分)
　　1.腹部B超：肝脾及血肿块
　　2.腹部平片：有无膈下游离气体
　　3.胸片：肋骨，胸腔积液
　　4.腹腔穿刺
四、治疗原则(3分)
　　1.严密观察病情，复查Hb、P、BP必要时输血
　　2.开腹探查：脾切除
　　　条件许可时缝合裂口或脾部分切除术