【资源】浅谈慢性前列腺炎的治疗

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　慢性前列腺炎（Chronic Prostatitis，简称CP）是成年男性的常见多发病，由于其病因不完全清楚，发病机理复杂，目前的治疗效果不佳，复诊率高，因而经常困扰着许多患者。慢性前列腺炎在泌尿男科门诊中占相当大的比例，其治疗消耗了相当多宝贵的医疗资源。该病的诊断和治疗有待于逐步规范和探索，这在相当长一段时期内是泌尿男科工作者的重要而艰巨的任务之一。

   一. 定义及分类：

    Drach（1978）将前列腺炎分为四类：
●急性细菌性前列腺炎   
●慢性细菌性前列腺炎   
●慢性非细菌性前列腺炎     
●前列腺痛
    由于慢性非细菌性前列腺炎与前列腺痛有时很难明确界定，美国**卫生研究院（NIH）于1998年提出前列腺炎新的分类：
●Ⅰ型： 急性细菌性前列腺炎
    有畏寒、发热等全身症状，伴下尿路**症状或**坠胀。   
●Ⅱ型： 慢性细菌性前列腺炎
    有明确下尿路感染病史，经治疗后反复发作，前列腺**液（Eps）或**  后尿液（V3）内有白细胞和细菌。   
●Ⅲ型： 慢性非细菌性前列腺炎/慢性骨盆疼痛综合征
    有会阴、骨盆等部位疼痛和不适，伴有排尿**或梗阻等症状，影响性功能和生活质量，但无确切细菌感染证据。按照Eps/V3中白细胞计数可以进一步分为两个亚型：
    Ⅲa型： 炎症性慢性骨盆疼痛综合征
    其 Eps/V3内有较多白细胞
    Ⅲb型： 非炎症性慢性骨盆疼痛综合征
    其 Eps/V3内白细胞计数在“正常”范围。     
●Ⅳ型： 无症状性慢性前列腺炎
    该类无明显临床症状，但Eps/V3有较多白细胞，或前列腺组织活检示有炎症性改变。
    按美国NIH前列腺炎分类标准，Ⅱ型慢性细菌性前列腺炎和Ⅲ型慢性非细菌性前列腺炎/慢性骨盆疼痛综合征显然属于慢性前列腺炎范畴，约占临床前列腺炎80%以上。而Ⅳ型无症状性慢性前列腺炎从病理角度己揭示有组织炎症病理改变。虽然暂无临床症状，亦应属慢性前列腺炎范畴，故成年后男性罹患慢性前列腺炎机会是相当普遍，几乎可与慢性扁桃腺炎相类同。

    二、临床表现     
    慢性前列腺炎临床表现往往缺乏特异性，个体差异较大，易变，主客观症状可不平行，甚至相差甚远。但其主要临床症状可归纳为三大方面。
    （一）疼痛与不适
    1.以会阴为中心可有阴中睾丸，腰部，耻骨上，会阴，**及大腿内侧等某一部位或几个部位疼痛或坠胀，麻痒、潮湿等不适，程度不一。
    2.排尿时/排尿后相当一段时间或性生活后尿道灼热，疼痛或不适。


    （二）下尿路刺腺症状/膀胱出口梗阻症状
    1.尿末淋滴不净，似乎膀胱难以排空。
    2.尿频，白天尤为明显，午后较重。

    （三）对生活质量影响
    1.对工作、学习缺乏既往兴趣，效率不高。
    2.忧虑重重，深怕疾病缠身影响自己生育、性功能...对能否治疗缺乏信心，对诊断存在怀疑，甚至疑心得了AIDS，癌症等等。
    3.对生活缺乏兴趣，同时影响家人生活乐趣，故个别人有轻生之念。

    为了量化上述症状，便于对慢性前列腺炎严重程度予以分类，判断治疗效果，如同前列腺增生症症状积分表（IPSS）美国NIH制定了慢性前列腺炎症状评分（CPSI）。
    疼痛或不适     1、一周内有无下列区域疼痛或不适？
    A 会阴与肛周 　　　　　有 1 无 0
       B 双侧睾丸 　　　　　　有 1 无 0
       C ** 　　　　　　　　有 1 无 0
       D 下腰/耻骨上膀胱区 　 有 1 无 0

      2、一周内有无感到
    A 排尿时尿道灼热、疼痛 　　　有1 　无0
       B 性生活后疼痛与不适 　　　　有1 　无0

      3、 近一周内，上述部位疼痛/不适频度如何？
     0 没有
    1 罕有
    2 有时（1/2）
    3 时有（1/2）
    4 经常（>1/2）
    5 一直有     4、 近一周内，上述疼痛/不适程度可用哪个数字描述
    0 、1、2、3、4、5、6、7、8、9、10
      排尿症状     5、近一周内，尿末不净出现频度？
    0 完全没有     1 少于1/5次数
    2 少于1/2次数
    3 约1/2次数
    4 超过1/2次数
    5 每次均有尿后不净感     6、近一周内，排尿间歇小于2小时发生频度?
          0 完全没有     1 少于1/5次数
    2 少于1/2次数
    3 约1/2次数
    4 超过1/2次数
    5 几乎每次间歇均小于2h       7、近一周内，你的上述症状对你工作、学习影响如何？
    0 完全没有影响
    1 仅有少许影响
    3 有一定影响
    4 影响很大     8、近一周内，你有否忧虑上述症状？
    0 完全没有
    1 偶然想起
    2 有时想起
    3 一直忧虑     9、你过去一周内症状若一直伴随着你，你会感到怎样？
    0 仍很高兴
    1 能愉快地生活
    2 尚满意
    3 能凑合
    4 不愉快
    5 较痛苦
    6 非常痛苦     CPSI 9个问题的评分结果可将慢性前列腺炎症状严重程度
    （1＋2＋3＋4＋5＋6）分为：
    轻度：0—9 中度：10—18 重度：19—31
      总体积分分为：
    轻：1-14 中：15－29 重：30－43

    三、诊断
　　 依据患者诉述，经体检包括直肠指检采集EPS和实验室检查（包括四杯/二杯法样本采集），细心排除其它疾病后诊断慢性前列腺炎并不困难，并可依据实验检查结果进行慢性前列腺炎分类，再结合CPSI区分其疾病严重程度。
    个别患者可选择尿流率和残余尿测定，尿道拭子培养，EPS免疫球蛋白，补体C₃水平测定，前列腺B超，PSA监测等可进一步确定其病因，并为治疗选择提供参数。　
    在慢性前列腺炎分类中EPS检查结果非常重要，但由于一次EPS结果往往难以反应前列腺炎症全貌，故有人主张应多次采样（如每周一次）更为客观。
    前列腺炎感染定位，既往认为“四杯法”是金标准，即VB1　（初尿）、VB2　（中段尿），EPS和VB3（**后尿）由于操作复杂，繁忙门诊工作中难以实施，目前在除外尿道炎前提下，使用VB2　和　VB3　二杯法其诊断感染定位亦不亚于“四怀法”基本可满足临床实际需要。
    由于慢性前列腺炎的病因复杂，机理不清。诊断中仍有许多问题有待进一步探讨。如感染定位培养中某些细菌发现是否是慢性前列腺炎的真正致病菌还是条件致病菌，或是污染？除细菌外其它微生物如衣原体，支原体病毒等，在病因中地位？尤其在具体个体发病机理中起到什么作用？如何在提高微生物检出率，同时降低假阳性率，以及B超发现前列腺内小结石（或钙化）其与患者疾病关系，又应如何治疗？许多困惑等待着泌尿男科等工作者。

    四、治疗

    由于多数慢性前列腺炎患者治疗效果不满意，医生也感到非常棘手，故目前慢性前列腺炎治疗方法很多，是其它疾病所没有的一个特殊现象。常用方法包括如下：
    （一）抗微生物药：细菌性慢性前列腺炎理应选择合适抗微生物药，而非细菌性慢性前列腺炎由于不能排除病原微生物感染存在。临床经验又表明约40％所谓慢性非细菌性前列腺炎患者对抗微生物药治疗有一定效果。故抗微生物药治疗在慢性前列腺炎治疗中仍占有相当重要地位。
    鉴于前列腺内药代动力学的特殊性，宜选择高脂溶性，解离常数（PKa）高，与血浆蛋白结合率低，和PH合适有利药物进入前列腺组织，同时又要抗菌谱广，不易产生耐药的品种。

　　目前常用有四环素：
　　如美满霉素，强力霉素等。喹诺酮类：第三代如氧氟沙星，诺氟沙星和左旋氧氟沙星等。
　　磺胺类：如复方新诺明。
　　大环内酯类：如红霉素，阿奇霉素等。
　　氨基糖甙类，β-内酰胺类也有应用。

　　除根据药敏试验选用药物外，结合既往治疗史详情分析后实施个体化治疗，防止抗微生物药滥用。
    抗微生物给药途径以口服给药为主。也可短期内配合静脉给药。局部给药常用经肛内栓剂，结合阴/耻骨后的前列腺周围或前列腺内注射经特殊多腔气囊尿管后尿道罐流等。

    抗微生物给药疗程一般主张4周左右。用药后2周可进行一次随访。观察有无不良反应，或是否要适当延长疗程。由于慢性前列腺炎药物治疗疗程长，要多考虑药物的安全性、耐药性和患者经济负担
    （二）α受体阻滞剂
    已有许多资料证明，前列腺导管内尿液反流而造成化学性前列腺炎，可能是慢性前列腺炎主要病因之一。慢性前列腺炎的排尿症状之一，尿末不净感，以及临床应用α受体阻滞剂后患者症状改善，故近年来α受体阻滞剂在慢性前列腺炎治疗中应用成为除抗微生物药以外另一重要选择。
    常用药有哌唑嗪类、苯苄胺类、特拉唑嗪类、阿芙唑嗪类、坦孛罗辛类和多沙唑嗪类。上述几类α受体阻滞剂在减轻排尿阻力功效方面无明显差异，但有个体差异 ，而其不良反应，一过性**低血压，头晕，鼻塞等扩血管作用，以高选择性α受体阻滞剂和控释剂型其不良反应发生率较低。
    非控释剂型α受体阻滞剂应用时宜半剂量开始逐步增加到常规剂量。基础血压偏低者应慎用。应交待可能出现的不良反应，避免不必要的医患**。
    （三）综合治疗
    1 良好的医患关系，让患者建立对医生的信心。耐心听取患者的诉述，了解既往治疗方法及其效果，体验仔细，实验室检查要结合个体心理状态予以选择。让患者感到“这位医生对他疾病治疗很认真、介绍很仔细，治疗有独到之处……。”使患者心理压力减轻了，有利康复。
    2 以盆肌锻炼为主的生物反馈技术
    现代生活节奏快，工作压力大又紧张，出门坐车，上班守着电脑，下班长时间在电视机/计算机荧光屏前直到深夜，或晚上忙于应酬，时间久了必导致亚健康状态。久坐已成为影响身体健康的不良生活方式之一。如何充分利用上下午工作休息间歇或夜间观看电视节目同时进行以盆肌运动为主的健身运动，改善盆底血液循环，增加局部新陈代谢，是防止慢性前列腺炎、痔疮加肥胖等简便而又重要的方法之一。
    3 热疗/热水坐浴
    临睡前热水清洗肛周后用热毛巾外敷肛周及会**，随后热水洗泡足。天天不断既保持良好卫生习惯，又有利养生。改善前列腺炎症状。现代科技用微波/射频等电子波经尿道/直肠前列腺及其周围热疗对一部分患者有一定效果，但设备较昂贵，有一定创伤，尚缺乏循证医学资料。
    4 前列腺**
    定期作前列腺**，有利前列腺液引流如腺管排空，有利炎症修复。故过度节欲长时间不排精，不一定对慢性前列腺炎有益。前列腺**手法要轻，用力要适度。
    5 忌酒及辛辣食物、防寒着凉、力求生活规律
    （四） 其它药物
        ●消炎止痛药：如消炎痛、COX-Ⅱ抑制剂         ●植物药： 植物花粉制剂         ●中成药         ●5α还原酶抑制剂：如保列治         ●尿酸抑制剂：别嘌呤醇
    （五）心理治疗
    一部分慢性前列腺炎患者因虽经长期治疗，耗费巨资，症状仍不见痊愈或时有复发，心理负担很重，有所谓“躯体形式障碍”应请精神心理医师协助诊治。
    国际前列腺炎协作网络（IPCN）对当今各种治疗慢性前列腺炎方法按选择多寡进行倾向性评分，排序如下：
  治疗方法与平均得分   抗微生物药 4.4
    α受体阻滞剂 3.7
    前列腺** 3.3
    抗炎药 3.3
    盆肌训练 2.7
    植物药 2.5
    5α还原酶抑制剂 2.5
    肌肉松弛剂 2.4
    微波/射频热疗 2.2
    心理治疗 2.1
    针灸 2.0
    抑制尿酸 1.5
    手术治疗 1.5
    在加强慢性前列腺炎病因/发病机理研究同时,结合我国国情,提倡中西医结合，加强对慢性前列腺炎患者随访,以便按循证医学要求,不断总结临床经验,进一步控制治疗水平。

五****g

学习了。。。。。。。。。。。。

武**叶

Originally posted by lemon321hy12 at 2006-1-14 10:19:
亲爱的斑竹，能否再为俺积一分，没功劳也有苦劳呀！

我也要，你要我亲你一下也可以，亲爱的
:lol::lol::lol:

l****2

亲爱的斑竹，能否再为俺积一分，没功劳也有苦劳呀！

l****2

来自丁香园

紫**香

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