[病历讨论]奇怪的病人

雅*

主诉：患者右下后牙阵发性剧痛,夜间加剧

现病史：右下后牙自前天起 无明显诱因出现 阵发性痛,遇冷症状缓解,热加剧疼痛.夜间加重.不敢用患侧咀嚼.在家自服“牙疼安、阿斯匹品”疗效欠佳,遂来就诊.
既往史:此牙曾在两年前在外诊所作过治疗,但患者未坚持作完治疗,直到现在才感觉疼痛

查体:右下6 牙合 面白色黏结物封,无明显龋坏,舌侧远中根微露,牙龈萎缩轻度.划探无明显感觉，牙体颜色正常，探（-），冷**试验（-），热**试验（++）叩(++) ，扪（＋），颌面部正常，无肿胀部位．
辅助检查：拍x片查远中根尖处有阴影但边缘不清晰
  诊断：慢性根尖炎急性发作？
处理 ：先去材料见里面封以药棉，但无渗出．拔死髓扩根，双氧水盐水交替冲洗，棉捻擦拭根管，丁香油加碘仿棉捻开放．两日后复诊无渗出，症状缓解，封fc捻一周．一周后根充糊剂填根，磷酸锌垫底光固化修复．结果两天后此牙肿伴面部肿再拍x片见充填至根尖但远中根尖处有较大阴影边缘清晰．建议消炎后拔除．拔除后见近中根有轻微吸收，远中根带小块肉芽.
问题：１是不是药物**造成的 慢性根尖炎
　　　２cp能**根尖产生肉芽吗？能造成根尖吸收吗？不会那是什么引起的？
　　　３为什么封药，根管预备都没有肿？充填反而肿？


edited by 叶边 on 2005-12-3 at 10:10 AM

g****s

根尖产生肉芽根尖吸收都不是几天就会出现的(X片还是有很大的局限性的不可以做唯一依据).
还有一个重要问题:我们不管用什么药物只能够抑制或杀死部分微生物,而不可能达到灭菌的效果.(但我根管预备的不错，腐质都去赶紧了。用的东西都消毒。呵呵，病历你没仔细看).
做根管治疗影响效果的因素很多,你的病历治疗过程交代不很清晰.很难说明问题所在哦

b****4

我也碰到过这样一例，根充后患者诉疼痛剧烈，要求拔除，消炎两天后就完全不疼了，通过解释患者接受未予拔除，现观察很好

1****3

主诉：患者右下后牙阵发性剧痛,夜间加剧

现病史：右下后牙自前天起 无明显诱因出现 阵发性痛,遇冷症状缓解,热加剧疼痛.夜间加重.不敢用患侧咀嚼.在家自服“牙疼安、阿斯匹品”疗效欠佳,遂来就诊.
既往史:此牙曾在两年前在外诊所作过治疗,但患者未坚持作完治疗,直到现在才感觉疼痛

查体:右下6 牙合 面白色黏结物封,无明显龋坏,舌侧远中根微露,牙龈萎缩轻度.划探无明显感觉，牙体颜色正常，探（-），冷**试验（-），热**试验（++）叩(++) ，扪（＋），颌面部正常，无肿胀部位．
辅助检查：拍x片查远中根尖处有阴影但边缘不清晰
  诊断：慢性根尖炎急性发作？
处理 ：先去材料见里面封以药棉，但无渗出．拔死髓扩根，双氧水盐水交替冲洗，棉捻擦拭根管，丁香油加碘仿棉捻开放．两日后复诊无渗出，症状缓解，封fc捻一周．一周后根充糊剂填根，磷酸锌垫底光固化修复．结果两天后此牙肿伴面部肿再拍x片见充填至根尖但远中根尖处有较大阴影边缘清晰．建议消炎后拔除．拔除后见近中根有轻微吸收，远中根带小块肉芽.

几点资料整理：
1、舌侧远中根微露,牙龈萎缩轻度 （露根说明牙槽骨有吸收，牙周炎存在，当然侧枝根管可能暴露，不过我认为造成的结果与侧枝根管无关）
2、热**试验（++）（说明有活髓，我认为诊断必须包括残髓炎）
3、辅助检查：拍x片查远中根尖处有阴影但边缘不清晰；拔除后见近中根有轻微吸收，远中根带小块肉芽（开始的片子对近中根显示不清，对吸收无提示）
诊断意见：1、化脓性牙髓炎  2、慢性根尖炎（肉芽肿及根尖吸收）
处理：应行根尖手术
分析：1、照片和根充时没发现近中根已有吸收，所以超充造成后果。

s****2

病例分析：二年前曾行治疗过，但未继续治疗，热**疼痛（++），冷**痛缓解除，叩诊呈（++），扪（+）。
诊断：慢性根尖炎急性发作　
诊断依据：辅助检查：拍x片查远中根尖处有阴影但边缘不清晰
处理意见：增长开放引流时间，扩根冲洗换药，严格把握充填指征（叩诊无痛，根管干燥）
问题：1：不是药物引起的。
　　　 2：不会。根尖的炎症本身就会引起牙根吸收。
　　　3：根管充填过早造成引流不畅是术后肿胀的原因。
个人意见，仅供参考。
　　　

p****6

病例分析：二年前曾行治疗过，但未继续治疗，热**疼痛（++），冷**痛缓解除，叩诊呈（++），扪（+）。
  诊断：慢性根尖炎急性发作。因病程较长，封在髓腔内的棉球是细菌生长的温床，（根管封药时间一般最长不超过二周），时间较长可**根尖部，当身体抵抗力下降时即出现症状。
  处理意见：1：冲洗根管，开放二天，观察症状是否缓解，缓解时再行开放一周，待其主观症状完全消失后，行根管临时充填，观察三周至三个月，再行完全根充，并行修复。
                     2：行一次性根充，并行根尖手术，全身消炎治疗。
      问题：1：不是药物引起的。根管封药最长不超过二周，超过二周后，药棉成为细菌生长的温床，对根尖产进行**，待其细菌增殖及其毒力产生一定量时即出现症状。
                  2：不会。人体本身有修复能力，根尖吸收本是人体抵挡外界的一种修复能力。牙骨质是一生都可以具有修复能力的一种组织，在一般的炎症**下是不会产生吸收，而是增生，根尖部有膨大，这是在慢性的情况下产生的。在急性时，细菌的增殖能力及其产生的毒力远超过人体修复能力时，（巨噬细胞，好像是）可吞噬炎症细胞并攻击正常的成牙骨质细胞，而产生根尖部有吸收。
                3：是啊，为什么要封药呢？开放二天后，应该是刚开始要恢复的时候，而不是密闭根管的时候。这时候，因细菌毒力产生的分泌物正好从根管排出体外的时候，而人体正是刚开始修复的时候，但这时的根尖部，正是因受到根管治疗时器械及药物的**而排出分泌物的时候，也具有活动能力的时候。这时封药，受到**的根尖部无法排出分泌物，压迫根尖周组织而产生疼痛及肿胀。但这不是当天治疗后出现症状，而是在治疗后，晚上或者是在第二天。因根尖部受**的细菌活动力增强，产生的细菌毒力也增强，但又无法排出；而人体，正是要修复的时候，但又未完全修复，细菌活动力增强，而产生症状。
   俺认为，根充时机没有掌握好。并对根尖部病理变化没有掌握好。（我也碰到过这样的患者）

a****e

病例分析：此病例右下6的2个根应分开对待。因远中根以前治疗过，有牙龈萎缩且现在无渗出应考虑为死髓不会出现热冷**的神经症状，结合x线可诊为根尖肉芽肿.又因为冷**缓解而热**加剧、叩(++)，可怀疑近中根为牙髓炎病变
  诊断意见：慢性牙髓炎急性发作。
                    根尖肉芽肿。
  处理意见：作根管治疗。一般情况下有肉芽肿的根管治疗效果中有一少部分病人还会有根尖炎症状，此时要么根尖切除要么拔除。
  问题：        1 慢性根尖炎不是药物**造戍的
                     2 cp不造戍根尖吸收及肉芽肿，但有时可引起化学性根尖炎。肉芽肿一般是由慢性根尖炎长期**根尖组织引起的。
                     3 充填后肿胀的原因要么是超填引起要么是药物的过敏反应。

雅*

兄弟没办法呀，自从我自己开了口腔诊所以后吃饭时间都没按时过了！
有时一坐下网吧，那边的电话又打过来了。真是有心无力呀。

呵呵 你也自己开诊所啊，理解！不容易，整天要靠在诊所，几乎没有一点私人空间。为人民服务就这样！我都俩假期（五一，十一）没休了。整天都这样。只有晚上有点时间，还得九点以后。

x****2

主诉：患者右下后牙阵发性剧痛,夜间加剧

现病史：右下后牙自前天起 无明显诱因出现 阵发性痛,遇冷症状缓解,热加剧疼痛.夜间加重.不敢用患侧咀嚼.在家自服“牙疼安、阿斯匹品”疗效欠佳,遂来就诊.
既往史:此牙曾在两年前在外诊所作过治疗,但患者未坚持作完治疗,直到现在才感觉疼痛

查体:右下6 牙合 面白色黏结物封,无明显龋坏,舌侧远中根微露,牙龈萎缩轻度.划探无明显感觉，牙体颜色正常，探（-），冷**试验（-），热**试验（++）叩(++) ，扪（＋），颌面部正常，无肿胀部位．
辅助检查：拍x片查远中根尖处有阴影但边缘不清晰
  诊断：慢性根尖炎急性发作？
处理 ：先去材料见里面封以药棉，但无渗出．拔死髓扩根，双氧水盐水交替冲洗，棉捻擦拭根管，丁香油加碘仿棉捻开放．两日后复诊无渗出，症状缓解，封fc捻一周．一周后根充糊剂填根，磷酸锌垫底光固化修复．结果两天后此牙肿伴面部肿再拍x片见充填至根尖但远中根尖处有较大阴影边缘清晰．建议消炎后拔除．拔除后见近中根有轻微吸收，远中根带小块肉芽.
问题：１是不是药物**造成的 慢性根尖炎
　　　２cp能**根尖产生肉芽吗？能造成根尖吸收吗？不会那是什么引起的？
　　　３为什么封药，根管预备都没有肿？充填反而肿？
病历分析：两年前治疗未作完，牙体颜色正常，探（-），冷**试验（-），热**试验（++）叩(++) ，扪（＋），颌面部正常，无肿胀部位．再处理前是一个封闭状态，而且是冷缓热骤表现，说明一个是引流不畅，一个是慢性炎症急性期

诊断意见：慢性根尖炎症急性发作（化脓期）
处理意见：增长开放引流时间，扩根冲洗换药（cp,oc+碘仿，次氯酸钠，地米等）
问题解答：
１）是不是药物**造成的 慢性根尖炎
           我认为不是药物引起的。根充的目的就是要消灭死腔杜绝再感染，他没有完善的治疗这就决定它必然要再次感染也就是有炎症，从而形成慢性或急性的炎症。当然也不能绝对排除药物引起的可能，但在安全操作的情况下，多表现为急性反应。
　　　２cp能**根尖产生肉芽吗？能造成根尖吸收吗？不会那是什么引起的？
             可以**根尖产生肉芽。但不会造成根尖吸收，根尖吸收多由炎症或囊肿引起。
　　　３为什么封药，根管预备都没有肿？充填反而肿？
            同意8楼看法，而且是否恰充是非常重要的（注意：这里指的恰充是距根尖孔缩窄处1~2毫米----即牙本质牙骨质交界处）通常欠充病人反应还好些，超充就......有8%的人在充填后由炎症和肿胀反应。
本人同意上述说法，
一个是引流不畅，一个是慢性炎症急性期

风**年

在找你！！不好意思哦！！应该是fc !!我打错了！！谢谢你的更正！！我以后好好学习！！！

在*你

Originally posted by 雅豪 at 2005-12-7 08:39 PM:
我是回楼上风云少年


（我以前是这样处理的：：首先降低咬合，扩冲根管，放丁香油棉捻两天换一次，坚持一周。cp副作用太大，我没用。第2周换樟脑酚液，封闭牙合面一周，观察患者反应。如没反应，在用根管充填 ...

兄弟没办法呀，自从我自己开了口腔诊所以后吃饭时间都没按时过了！
有时一坐下网吧，那边的电话又打过来了。真是有心无力呀。

s****f

好热闹。
有气氛。

雅*

我是回楼上风云少年


（我以前是这样处理的：：首先降低咬合，扩冲根管，放丁香油棉捻两天换一次，坚持一周。cp副作用太大，我没用。第2周换樟脑酚液，封闭牙合面一周，观察患者反应。如没反应，在用根管充填糊剂加入少许碘仿充填，磷酸锌垫底光固化修复。这只是我的个人意见！！！！）


我知道cp就是樟脑酚。谢谢你，在找你，谢谢你能来光顾。有时间给兄弟们多发点好帖啊！

在*你

雅豪
你可能搞错了，cp就是樟脑酚

雅*

cp副作用太大，我没用。第2周换樟脑酚液，

请问cp和樟脑酚有什么不同？

风**年

主诉：患者右下后牙阵发性剧痛,夜间加剧

现病史：右下后牙自前天起 无明显诱因出现 阵发性痛,遇冷症状缓解,热加剧疼痛.夜间加重.不敢用患侧咀嚼.在家自服“牙疼安、阿斯匹品”疗效欠佳,遂来就诊.
既往史:此牙曾在两年前在外诊所作过治疗,但患者未坚持作完治疗,直到现在才感觉疼痛

查体:右下6 牙合 面白色黏结物封,无明显龋坏,舌侧远中根微露,牙龈萎缩轻度.划探无明显感觉，牙体颜色正常，探（-），冷**试验（-），热**试验（++）叩(++) ，扪（＋），颌面部正常，无肿胀部位．
辅助检查：拍x片查远中根尖处有阴影但边缘不清晰
诊断：化脓性牙髓炎 慢性根尖炎急性同时发作
这种情况我也遇到过。远中根的侧支根管也有可能引起炎症加重，可否有龈下结石存在？？我以前是这样处理的：：首先降低咬合，扩冲根管，放丁香油棉捻两天换一次，坚持一周。cp副作用太大，我没用。第2周换樟脑酚液，封闭牙合面一周，观察患者反应。如没反应，在用根管充填糊剂加入少许碘仿充填，磷酸锌垫底光固化修复。这只是我的个人意见！！！！

s****n

病历分析：症状有热痛冷缓解且有治疗史，此牙首先可诊为牙髓炎，是残髓化脓。叩(++) ，扪（＋），此时叩诊可由牙体牙髓引起也可由牙周引起，我判断二者皆有。所以这个病历应是牙髓牙周联合疾病，此种患者表现为又有少许活髓又有明显叩诊，牙髓炎也可逆行性引起。牙周情况在治疗中很关键，拍片叙述的不详细，到底多大的阴影呢？扪（＋）可能就是牙周脓肿的表现。
诊断意见：残髓炎合并根尖炎  牙周脓肿
处理意见：初诊时应作牙周检查，确定有治疗价值在告知患者这样情况的牙远期效果不会太好。治疗步骤同作者，但fc不要封那么久，48小时可以了。
问题解答1/可能是药物**加重的 慢性根尖炎，最可能是合并牙周脓肿。后来的片子和拔后的牙可说明。2/cp对此牙的任何**也不会在这么短的时间里表现，所以肉芽和吸收都是原来的牙周情况。3/如果是牙周引起的逆行性感染，那么你把根管和充填处理得再好也是一切皆有可能！

雅*

谢谢诸位捧场！
各位老师说的都有一定道理！谢谢！！

在*你

不错！

l****0

病历分析：
首先我想提出几点疑问：
           1）“拍x片见充填至根尖”是一个很笼统的说法，是恰充还是超充还是欠充呢，要知道他们的区别仅仅只有2~3个毫米。
           2)"一周后根充糊剂填根"是“行根充术”的意思吗？糊剂加牙胶尖？
诊断意见：同意搂主意见
处理意见：
           1）我个人认为，在肿胀后可以再次开放，炎症控制后再行根充术，充填时可略略欠充一些，同时抗炎治疗，从临床上看，效果还不错，没有拔除的必要。
           2）“病人自述无症状且可以用此牙咬些食物我才行根管充填的”这恐怕不是一个完全的根充指征吧，是否可以用牙咬食物和叩诊结果恐怕还是有些差别的，再一个，根管内有无异味有无渗出也是非常重要的，最好还能再派一张片子看看根尖炎症消除的情况，再考虑根充。
解答问题：
          １）是不是药物**造成的 慢性根尖炎
           我认为不是药物引起的。根充的目的就是要消灭死腔杜绝再感染，他没有完善的治疗这就决定它必然要再次感染也就是有炎症，从而形成慢性或急性的炎症。当然也不能绝对排除药物引起的可能，但在安全操作的情况下，多表现为急性反应。
　　　２cp能**根尖产生肉芽吗？能造成根尖吸收吗？不会那是什么引起的？
             可以**根尖产生肉芽。但不会造成根尖吸收，根尖吸收多由炎症或囊肿引起。
　　　３为什么封药，根管预备都没有肿？充填反而肿？
            同意8楼看法，而且是否恰充是非常重要的（注意：这里指的恰充是距根尖孔缩窄处1~2毫米----即牙本质牙骨质交界处）通常欠充病人反应还好些，超充就......有8%的人在充填后由炎症和肿胀反应。

z****z

主诉：患者右下后牙阵发性剧痛,夜间加剧

现病史：右下后牙自前天起 无明显诱因出现 阵发性痛,遇冷症状缓解,热加剧疼痛.夜间加重.不敢用患侧咀嚼.在家自服“牙疼安、阿斯匹品”疗效欠佳,遂来就诊.
既往史:此牙曾在两年前在外诊所作过治疗,但患者未坚持作完治疗,直到现在才感觉疼痛

查体:右下6 牙合 面白色黏结物封,无明显龋坏,舌侧远中根微露,牙龈萎缩轻度.划探无明显感觉，牙体颜色正常，探（-），冷**试验（-），热**试验（++）叩(++) ，扪（＋），颌面部正常，无肿胀部位．
辅助检查：拍x片查远中根尖处有阴影但边缘不清晰
诊断：化脓性牙髓炎 慢性根尖炎急性同时发作
1,是不是药物**造成的 慢性根尖炎  我认为还是原来牙的炎症,比如侧枝根管炎症没有控制好!
{cp能**根尖产生肉芽吗？能造成根尖吸收吗？不会那是什么引起的？}可能性极小
{３为什么封药，根管预备都没有肿？充填反而肿？}我认为还是侧枝根管惹的祸!

S****A

我也碰到过这样一例，根充后患者诉疼痛剧烈，要求拔除，消炎两天后就完全不疼了，不过患者要求一定要拔除，拔除后发现根充完全到位，我觉得很遗憾啦，很可能是过敏

r****6

我觉得他的病例分析没有任何问题。
有时候有些特殊体质的人，有过敏症状。
象fc及cp都是一种抗原它跟根尖部的一些抗体结合会有过敏反应，如肿胀，疼痛，根据上面所说这些是个别人，所以也有可能反应推迟数天后出现。
当封fc的时候没事，但是根充后出现急性发作也是有可能的！
大专用的口腔内科教科书第3版中就有相关介绍！
仅供参考。

讨论有益！唉……可惜没有按格式，不过还是加分鼓励，请下次注意！   叶边


edited by 叶边 on 2005-12-3 at 10:09 AM

雅*

历分析：“热**试验（++）叩(++) ，扪（＋）”，说明就诊时患者根尖炎症严重，此种情况在扩通根管的情况下需引流数次炎症方能缓慢消除，fc捻对渗出较多的根尖炎效果欠佳（且有致癌可能），病历中未显示根充前患牙恢复情况，是否满足根充条件。
后出现此种情况有一点很确定：根尖炎症加重。
诊断意见：同


处理 ：先去材料见里面封以药棉，但无渗出．拔死髓扩根，双氧水盐水交替冲洗，棉捻擦拭根管，丁香油加碘仿棉捻开放．两日后复诊无渗出，症状缓解，封fc捻一周．一周后根充糊剂填根，磷酸锌垫底光固化修复．
病人自述无症状且可以用此牙咬些食物我才行根管充填的,这不才觉得怪吗!!
谢谢你的回帖!!

四*

病历分析：“热**试验（++）叩(++) ，扪（＋）”，说明就诊时患者根尖炎症严重，此种情况在扩通根管的情况下需引流数次炎症方能缓慢消除，fc捻对渗出较多的根尖炎效果欠佳（且有致癌可能），病历中未显示根充前患牙恢复情况，是否满足根充条件。
后出现此种情况有一点很确定：根尖炎症加重。
诊断意见：同
处理意见：根管扩通后引流数次（cp+碘仿/抗生素 or 木溜油），缓解后封cp捻，
                   无症状后根充。

注：仅代表个人意见，欢迎讨论。谢谢！

雅*

呵呵，没人回应啊，是不也觉得怪啊！有时候一些病看似简单就是棘手＞

雅*

这样的问题我也曾遇到一例.我当时的问题是,没有去尽窝洞的陈旧物质,在根管充填的时候,牙胶尖被污染了.
    给予消炎 止痛药物  1周后缓解

谢谢你的回帖！
但我根管预备的不错，腐质都去赶紧了。用的东西都消毒。呵呵，病历你没仔细看

侯*

这样的问题我也曾遇到一例.我当时的问题是,没有去尽窝洞的陈旧物质,在根管充填的时候,牙胶尖被污染了.
    给予消炎 止痛药物  1周后缓解  .

雅*

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