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[center]重症医学的发展与挑战[/center]
北京协和医院加强医疗科 刘大为教授
2005年3月18日,中华医学会重症医学分会成立大会在北京隆重召开。标志着我国重症医学(Critical Care Medicine)事业的发展进入了一个新的阶段。回顾我国重症医学的发展不难看出,这是一个发展迅速,朝气蓬勃的学科。随着医学科学的整体发展,重症医学有着强大的发展机遇,同时,也正面临着巨大的挑战。
一.重症医学与ICU的形成与特点
重症医学是现代医学发展的产物。随着认识水平的提高和技术手段的改善,回顾对休克的认识过程可以发现,医学研究所面临的主要矛盾方面在不断地转换。对休克的理解起源于战伤的救治。当时,伤员的大量失血是非常直观的病因,所以,止血和补充血容量是对休克的根本治疗。经治疗后,一部分伤员得以存活,但仍然有一大批伤员死亡。这就使临床工作者们不得不考虑其死亡原因所在,寻求对休克的诊断监测指标。“沼泽与溪流”学说的出现,第一次从理论上涉及到休克时体液分布的规律性。将这种理论用于治疗后,有更多的伤员得以存活。但在高兴之余,人们却又发现这些伤员的大部分发生了肾脏功能衰竭。从而,新的课题又摆在了临床工作者的面前。这个过程的每一步都有两方面的意义:一方面是提高了生存率,这是临床上实际所追求的目标;另一方面是延长了病程,也许病人最后仍然死亡,但是,疾病的全貌却更完整地展现于临床,人们可以更完整地认识理解疾病的发展过程,治疗水平才有可能得以最终提高。发展至今日,对多器官功能不全综合征(MODS)的研究已经远远地超出了失血性休克的范围,正热衷于应激状态下的机体反应等。这个过程不仅仅是对休克的认识过程,对每一种疾病的理解和认识都有类似的发展史,从而,构建了医学的整体发展。
ICU的雏形可追溯到50年代初期的哥本哈根。当时脊髓灰质炎流行,当将病人集中管理,并应用人工呼吸支持治疗后,死亡率从原来的87%下降到40%。今天,无论是综合性还是专科性的ICU,其基本功能都是相同的——治疗和研究危重病。在这种情况下,已经不能简单地说成“外科病人”发生了“内科问题”或是“内科疾病”合并了“外科情况”等等。
病人之所以被收入ICU是因为危重病已经成为疾病的主要矛盾方面,这时在治疗上应该强调器官与器官之间的关系。病人是个整体,疾病也是个整体,所以,治疗也应该具有整体性。ICU注重疾病的病理生理演变过程和治疗的整体性,应用先进的诊断和监测技术,对病情进行连续、动态和定量的观察,通过有效地干预措施,对危重病进行积极的治疗。
ICU应该有三个基本的组成部分:①训练有素的医生和护士。这个梯队应掌握重症医学的理论,有高度的应变能力,善于配合。②先进的监测技术和治疗手段。借助于这些设备和技术可进行动态、定量的监测,捕捉瞬间的变化,并可反馈于强有力的治疗措施;③可以应用先进的理论和技术对危重病进行有效的治疗和护理。医生是ICU的主体。没有重症医学专业医生的类似单位可以称为“专科监护室”,而不是ICU。
ICU的病人来源可分为四个方面:①急性可逆行疾病。对于这类病人,ICU可以明确有效地降低死亡率,效益肯定。②高危病人。这类病人以患有潜在危险的基础疾病但又因其他原因需要进行创伤性治疗的病人为代表。ICU可以有效地预防和治疗并发症,减少医疗费用,有一定效益。③慢性疾病的急性加重期病人。ICU可以帮助这类病人渡过急性期,以期望病人回到原来慢性疾病状态。对于这类病人,ICU可能有一定的效益。④急慢性疾病出现不可逆性恶化;如大出血但无法有效止血、恶性肿瘤病人的临终状态等等。ICU无法给予这类病人有效的帮助。故他们不是ICU的收治对象。
危重病的治疗要与原发病因的控制相结合。在与相应的专科治疗相互配合中ICU的治疗为原发病的治疗创造了时机和可能性,使原来一些不可能治疗或不可能根治的疾病得到彻底的治疗。与此同时,其他专业对原发疾病的治疗又是危重病根本好转的基础。这种有机的结合所表现出的重症医学专业与其他专业的相得益彰,是ICU在综合医院中得以发展的关键之一。 |
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