【外科护理系列】烧伤外科护理

萧*

烧伤一般护理

    1．预防感染  入室应戴口罩、帽子，接触患者前应洗净双手，医务人员以穿短袖衫、套
裤为宜，接触大面积烧伤患者时，须特别注意无菌操作。
    2．病室要求  病室内保持清洁、舒适，布局合理，便于抢救，减少交叉感染，室温28-
32oC，湿度60％一70％。重症烧伤，暴露疗法除外。每日中午紫外线消毒1次，时间为lh。
    3．心理护理  针对烧伤患者不同时期病情特点及心理状态、思想活动，积极做好心理
护理。
    4．病情观察  严密观察体温、脉搏、呼吸并注意热型变化，心律、心律变化和呼吸频率。
深度，发现异常时及时通知医师，配合抢救。
    5．晨、晚间护理  严重烧伤患者做好晨间和餐后的口腔护理，头面部无烧伤的患者协
助其漱口、刷牙，健康皮肤清洁每日1次，衣服宽松、柔软。
    6．褥疮护理  重视褥疮的预防，按时翻身，骨突处避免受压，保持床单位干燥、平整，潮
湿应及时更换。
    7．营养护理鼓励及协助患者进食，根据各阶段病情需要合理调节饮食。
    8．做好静脉穿刺、输液护理注意保护静脉，并按要求做好静脉切开、套管针穿刺护理。
    9．护理记录正确及时记录病情变化、生命体征、出入水量、神志、情绪、食欲、大小便
及创面情况。
    10．康复护理尽早指导与协助患者进行功能锻炼，减少因搬痕增生引起的功能障碍。

摘自上海卫生局编著《护理常规》

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萧*

烧伤后并反应激性溃疡综合征护理

    烧伤后应激性溃疡综合征是一种烧伤引起的，以粘膜糜烂和急性溃疡为特征的上消化
道出血性疾病。
1．急性溃疡出血的患者，应绝对卧床休息，保持室内安静，给患者精神安慰，消除恐惧。
2．严密观察生命体征，尿量并正确记录，建立1—2条静脉输液通道，做好血型交配试
   验，通知血库备用（备血量视出血量而定）。
3．饮食宜给流质饮食或禁食。
4．正确记录呕血、便血的量、色泽、性质和出血时间，并保留标本作检验。
5．严密观察出血症状，如患者有面色苍白、出冷汗、烦躁不安、脉细速、血压下降等休克
   症状时，应迅速给予平卧、吸氧，立即通知值班医师。
6．出现休克症状的患者，应30min或lh测血压、脉搏1次，并做好记录。
7．留置胃管时，应正确记录胃液的色泽及量。需胃肠减压时，按胃肠减压护理常规护理。
8．行手术治疗的患者按外科护理常规护理。


摘自上海卫生局编著《护理常规》

萧*

烧伤营养护理  

1．做好心理护理，向患者解释饮食对烧伤治疗的重要，同时需了解患者以前的饮食嗜
好，习惯及以往的胃肠消化功能，以便科学的、合理的安排营养。
2．除休克期外尽量鼓励患者口服，合理安排进食与翻身的时间，减少餐前治疗，同时给
予选择易消化的高蛋白饮食，饮食需色、香、味俱全以增加患者的食欲。
3．除一日三餐主食外，可根据患者氮平衡及全身营养状况，餐间给予牛奶、鸡蛋、酪蛋
白、豆浆、水果等，尽可能做到少食多餐。
4．进食困难（口唇部、口腔粘膜烧伤）、食欲差及昏迷患者可予鼻饲，选择适合的胃
管，插入后用纱带固定，做好鼻饲常规护理，同时应做到分次少量慢速灌入。使用胃肠营
养泵可维持于每小时100～150ml速度持续泵入，注意营养液的温度，并防止鼻饲管阻塞
和滑脱。
5．静脉营养可影响食欲和胃肠功能，宜安排在晚上输入。在有条件时营养液须在生物
净化台上配制，现配现用。中途不宜调换或营养液中加入其他药物，输入速度要慢以便机体
能有效利用。
6．静脉营养时应加强巡回，防止高渗营养液外渗引起局部组织高渗性坏死。
7．观察患者对营养物的耐受性，配合医生做好患者营养评估，每周测体重，为及时调整
营养摄入量提供信息及依据。

摘自上海卫生局编著《护理常规》

萧*

特殊部位烧伤护理  

    特殊部位烧伤是指头、面、外耳、手、会阴等部位的烧伤。因这些部位的解剖、生理特点
与其他部位不同，在护理方面有其特殊要求。
一、头面部烧伤
（一）头皮烧伤
1．剃净烧伤部位及其周围的头发，使之不与渗出物粘着。保持创面清洁、干燥。
2．烧伤部位应避免长期受压，特别是枕后，要定时改变头部位置或置放有孔海绵圈，
休克期过后可抬高床头10o～15o，避免因头部水肿，长时间受压而产生褥疮。
3．头皮焦痂自溶或受压部位潮湿尚未成痂者，每日可用1：2000氯己定（洗必泰）溶液
清洗，以清除脓液，不使结成脓痂。
4．电击伤导致颅骨坏死、缺损的患者，除要求保持创面周围清洁、局部制动外，还须观
察患者的神经、精神症状。
（二）面部烧伤
1．严密观察生命体征，严重头面部烧伤的患者注意高热、呕吐、脑水肿、急性胃扩张等
并发症的观察，在伤后48h内应禁食。
2．头面部烧伤合并吸入性损伤的患者，应注意呼吸道通畅，床边应备气管切开包。48h
后在生命体征稳定的情况下可采用抬高床头或半坐卧位，以利于水肿消退。
3．面部烧伤早期可暴露疗法，同时有颈部烧伤时，颈部应予以过伸位，充分暴露颈部创
面。
4．保持面部创面清洁干燥，可用消毒棉签或纱布轻轻吸干渗出物。烧伤部位波及头发
或接近发际者，头反应剃净。
5．眼的护理
（1）眼睑烧伤水肿严重使睑结膜水肿，轻度外翻不能回纳时，应予以保护、可用抗生素
眼膏或生理盐水湿纱布覆盖保护，严重时应通知医师作早期限睑焦痂切开减压。俯卧位时
眼部可暂时稍微加压包扎。
（2）经常清除眼周围创面的渗出物及眼分泌物，按医嘱正确使用各种抗生素眼药水、眼
药膏，防止感染。
（3）眼睑烧伤角膜暴露者，除经常涂抗生素眼膏防止干燥外，并用小块双层油纱布遮
盖，防止异物落入。
（4）结合膜深度烧伤时，应注意防止睑球粘连，每日用消毒玻璃棒分离结膜囊2—3次。
6．外耳的护理
（1）避免外耳受压：仰卧时脑后用小枕头，使耳郭悬空。侧卧时睡在有孔的枕头上。
（2）保持外耳创面清洁干燥，及时用无菌于棉签清除积聚在耳郭内的分泌物。
（3）外耳道烧伤时要保持外耳道引流通畅，每日可先用3％过氧化氢溶液冲洗，轻轻拭
干，必要时可置纱条引流。
7．口鼻腔护理
（1）保持鼻腔清洁，去除鼻腔尘埃及痴皮，有分泌液流出时，应及时用棉签吸干，过多时
可用吸引器轻轻吸出。
（2）面部烧伤同时伴有口唇及口腔粘膜烧伤时，要保持唇周局部创面干燥及口唇湿润
（用冷开水棉球湿润），进餐宜用小汤匙防止损伤唇周创面及食物残渣污染创面。每次进食
后需行口腔护理。
（3）经常观察口腔粘膜的情况，有溃疡、真菌生长时可局部涂药或作口腔喷雾。
（4）饮食以软食为主，面部植皮早期的患者应给予鼻饲流质。
二、手烧伤
1．早期清创时，要把皮肤皱纹中的污物清除赶紧，修剪指甲，并同时洗清创面周围正常
皮肤。
2．早期无论采用暴露或包扎疗法，应把手的姿势维持腕关节功能位置，掌指关节屈曲，
指间关节伸直以及对掌的位置。
3．抬高患肢，一般手要高过肘，肘要高过肩。
4．前臂特别是腕部有环形缩窄性深度烧伤时，严密观察肢端血液循环，血运受影响时
应及时通知医师行焦痴切开减压。
5．行手部手术时按烧伤手术做好术前常规护理。
6．术后手包扎时，须观察植皮区及供皮区包扎敷料的渗血情况，观察指端循环的充盈
情况，有无因包扎过紧而缺血。
7．向患者讲明早期活动的重要性及可能性，鼓励早期活动。
三、会**烧伤
1．两大腿外展，充分暴露会**创面，早期可保持干燥避免感染，后期可防止臀沟两侧
的粘连愈合。
2．每次便后用温盐水冲洗清洁肛周后用吸水纱布拭干以保持清洁干燥。
3．大面积烧伤合并会阴烧伤的患者最好采用翻身床（小儿可卧人字形床），使会阴暴露
以便于大小便护理。
4．会**烧伤伴有外生殖器烧伤时，男性患者早期**及阴囊水肿严重，俯卧时应托
起，必要时可用 50％硫酸镁湿敷。女性患者注意分开**，保持清洁及防止粘连。
5．会阴烧伤术前除一般烧伤常规护理外，术前应灌肠，术后给服**配致使暂时性便
秘，留置导尿，从而减少术后大小便污染的机会。

摘自上海卫生局编著《护理常规

萧*

电击伤护理

    电击伤是指人体与电源直接接触后电流进入人体，电在人体内转变为热能而造成大量
的深部组织如肌肉、神经、血管、骨骼等坏死。在人体体表上有电流进出人体时造成的深度
烧伤创面，即电击伤的进口创面和出口创面。电击伤有特殊的并发症，护理中应严密观察。
1．休克期护理  观察同一般烧伤。对严重电击伤患者，休克期尿量要求每小时大于30～50ml，
并严密观察肌红蛋白、血红蛋白尿，发现尿量、尿色异常应及时通知医师处理，避免引起急
性肾功能衰竭。
2．严密观察电击伤后继发性出血
（1）床边备放止血带、手术止血包及消毒手套。
（2）加强巡回，特别是在患者用力、哭叫、屏气时容易出血，夜间患者入睡后更应严密观察。
（3）电击伤肢体必须制动，搬动患者时要平行移动，防止因外力引起的出血。
（4）出现大出血，应根据出血部位及时给予正确紧急止血后，尽快通知医师。
3．严密观察受伤肢体远端的血液循环，并抬高患肢。如肢端冷、紫绀、充盈差及肿胀严
重时，应通知医师早期行焦痂和筋膜切开术，恢复肢体的血液{MOD}，切开后的创面可用碘仿
或磺胺嘧啶银冷霜纱条覆盖。
4．严密观察神经系统并发症
（1）对电击伤伴有短暂昏迷史的患者，临床应严密观察生命体征，观察有无脑水肿、脑
出血及脑膨出的征象。
（2）观察有无周围神经（正中神经、挠神经、尺神经）的损伤，以便通知医师及早诊断处
理。
5．防止厌氧菌感染，受伤后应常规注射破伤风抗毒素和类毒素，及长期的大剂量青霉
素应用（坏死组织彻底清除赶紧后停用）。应用前应进行药物过敏试验，试验阴性后方可给
予，青霉素配制方法要正确，以达到药物的最佳疗效。
6．清除坏死组织和截除坏死肢体时，做好一切术前后常规护理。
7．电击伤患者都有不同程度的伤残，要做好对患者的心理护理，鼓励患者增强战胜疾
病的信心。

摘自上海卫生局编著《护理常规》

萧*

手热滚筒灼伤护理  

    手被卷入灼热的滚筒内，局部除烧伤外还有挤压损伤。这是一种可能影响到功能恢复
的严重创伤。凡是手经热滚筒烧伤的患者，应该住院治疗。
    1．做好心理护理及向患者解释疾病的治疗康复过程，使患者了解病情，受伤的程度及
相应的治疗方案和预后，以得到患者的配合。
    2．烧伤创面应予暴露在干热的环境中，以便观察局部肿胀、渗出和肢端循环充盈情况。
如肢端冷、充盈差、肿胀严重者，应予以切开减压。
    3．抬高患肢及时吸干创面渗液，保持创面干燥，防止感染。
    4．遵医嘱按时正确的使用血管扩张剂（如妥拉苏林）、抗凝剂（如肝素）和静脉滴注右旋
糖醉40。
    5．有条件可行高压氧治疗，并做好高压氧治疗的常规护理。
    6．手术护理
（1）按烧伤术前一般常规护理。
（2）根据损伤范围及手术方案做好手术野及供皮区皮肤准备。
（3）术后肢体固定制动、抬高，手术野敷料有渗出时，应通知医师及时寻找原因及更换敷料。
（4）如做带蒂皮瓣，术后应严密观察肢端及皮瓣色泽、温度等血液循环情况，如有血运
     障碍应及时报告医师处理。
（5）创面愈合后应注意局部清洁及时清除脱屑、痴皮，避免继发感染，并在医师、护士指
      导下进行手各部位的功能锻炼。

摘自上海卫生局编著《护理常规》

萧*

化学灼伤急救护理  

    化学灼伤的处理原则：在现场立即大量清水或所需浓度的中和剂冲洗创面，如为中毒性
化学物质的灼伤，应立即考虑解毒措施，应加强利尿以使毒物迅速排出。
    1．创面立即用大量流动水冲洗，水流量要大，时间要充足，以去除并稀释致伤的化学物
质，防止化学物质继续对皮肤损伤（石灰灼伤除外）和经皮肤吸收引起中毒。冲洗时间可按
具体情况而定，一般为30—60min。
    2．头面部灼伤时要注意眼、耳、鼻、口腔内的冲洗。特别是眼，应首先冲洗，冲洗时必须
注意有无化学物质溅入眼内，如有眼睑痉挛、流泪、结合膜充血、角膜上皮肿胀、角膜混浊，前
房混浊等症状时，应持续用生理盐水冲洗，并按医嘱，给予其他药物治疗（眼睛护理见特殊部
位烧伤护理中的眼睛护理）。
    3．严密观察生命体征，尤其是尿量、尿色、尿比重的改变，及时发现病情变化及继发性
脏器损伤。
4．根据不同化学物质灼伤的特点，对症护理。

摘自上海卫生局编著《护理常规

萧*

烧伤侵袭性感染护理  

    1．充分熟悉创面脓毒血症的临床表现，严密观察患者的：体温、心律、呼吸、尿量色泽。
意识、食欲、舌象、腹胀、腹泻情况，出血倾向，水肿消退等情况。
    2．做好心理护理、营养护理、基础护理，创造良好的治疗环境，增加机体的抵抗力及免
疫能力，促进尽早康复。
    3．认真执行医嘱，确保抗感染治疗措施的落实，并观察治疗效果。
    4．保持创面的清洁、干燥，包扎敷料平整、完好。
    5．严格执行无菌操作，截断细菌的入侵途径。
    6．对有严重意识障碍的患者应予以约束。以防坠床及其他意外事故的发生。

摘自上海卫生局编著《护理常规》

萧*

吸人性损伤护理  

    1．严密观察，防止窒息轻度的呼吸道烧伤，保持鼻腔，口腔清洁，及时清洁口、鼻腔内
的分泌物，中、重度呼吸道烧伤的患者，需作气管切开术。对未行气管切开术的患者要严密
观察其有否呼吸费力、急促、声音嘶哑等一系列呼吸困难的症状。
    2．做好气管切开的术后护理（见气管切开护理常规）。
    3．做好患者的心理护理减少恐惧，解释病情，使其能配合治疗。
    4．鼓励咳嗽，深呼吸及帮助翻身鼓励患者咳嗽和深呼吸，它是治疗呼吸道烧伤的重
要措施之一。定时帮助患者改变卧位，左右侧卧、头低足高位，卧翻身床的患者。在翻身俯卧
时，用掌心叩拍背部，作**引流。
    5．正确掌握补液量、防止肺水肿应根据医嘱合理安排液体的输入量，并力求输液速
度均匀，尿量每小时维持在20。30ml即可。若发现患者有粉红色泡沫痰，两肺闻及干、湿隔
音以及哮鸣音，并有呼吸困难及缺氧表现，则表示患者有可能发生肺水肿，应进一步控制输
液量，适当增加胶体量。
    6．减少氧耗量重度呼吸道烧伤后，即使行气管切开，缺氧情况不能完全改善，患者烦
躁、躁动，又会增加缺氧，形成恶性循环，这时可采用人工冬眠，结合物理降温，予以镇静，以减少氧耗量。冬眠药物的应用应注意其使用方法及注意点，以防意外。
    7．给氧一般可用鼻导管给氧，每分钟流量为3—SL。在整个呼吸道烧伤护理工作
中，要注意增加通气量，排除蓄积的二氧化碳。要注意观察缺氧及二氧化碳过多的临床表
现，及时处理。
    8．呼吸机应用使用呼吸机的患者，气囊需4h放气1次，15min再充气，如气囊有漏气
需在严密的气道监护下更换套管，备两只内套管，定时更换清洗消毒。

摘自上海卫生局编著《护理常规》

萧*

烧伤休克期护理   

    1．病室保持安静，治疗、护理集中进行，减少对患者的**。因休克期患者水分从创面
蒸发，大量热量丧失，大都畏寒，必须做好保暖，室温保持在32～34℃。
    2．严密观察体温、脉搏、呼吸、神志、尿量、尿色的变化，观察末梢循环、烦渴症状有无改
善。
    3．有头、面、颈烧伤，吸入性损伤未行气管切开者需密切观察呼吸，准备好气管切开的
一切用物。
    4．迅速建立静脉通道，如因静脉不充盈穿刺失败，应立即行深静脉穿刺插管或作静脉
切开，快速输入液体，补充血容量，确保输液通畅，根据24h总量及病情需要，安排补液，做到
晶、胶体交替输入，水分平均输入。
    5．留置导尿，准确记录每小时出入水量，观察尿的色、质、量，有血红蛋白尿和沉淀出
现，应通知医师，及时处理，防止急性肾小管坏死。在导尿管通畅的情况下，成人尿量应高于
30ml／h，儿童 15ml／h，婴幼儿 10ml／h左右，可根据尿量调节输液的速度和种类。当发现少
尿或无尿时，应先检查导尿管的位置，有否堵塞、脱出，检查时需注意无菌操作。
    6．患者出现烦渴时，表明血容量不足，此类烦渴并不因喝水而减轻，因此，不应满足患
者不断喝水的要求，否则可造成体液低渗，引起脑水肿或胃肠道功能紊乱，如呕吐、急性胃扩
张等。大面积烧伤患者休克期应禁食，如无特殊原因，在第3d开始可给予少量饮水，以后根
据情况给予少量流质、半流质饮食等，如有呕吐，应头侧向一边，防误吸。
    7．注意保护创面，四肢适当约束，保持创面干燥，避免污染。
    8．烦躁患者，检查原因，有无呼吸道吸入性损伤。如为血容量不足引起，加快补液速
度；如疼痛引起，在血容量充足的情况下应用冬眠药物，密切观察呼吸、心律，禁忌翻身和搬
动。
    9．对有心力衰竭、呼吸道烧伤、老年人或小儿，在补液时须特别注意速度，匆过快，必要
时用输液泵控制滴速，防止短时期内大量水分输入。口、鼻腔或气管套管内有大量泡沫样
痰，呼吸困难，要警惕肺水肿发生。
    10．高热、昏迷、抽搐，多见于小儿，尤其有头面部深度烧伤者，要加强观察，及时处理。