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【一般情况】性别:男 年龄:55 职业:城镇居民
【主诉】反复恶心、呕吐,上腹痛痛5天
【现病史】于5天前不明诱因出现上腹部疼痛不适,胀满感,疼痛部位偏右侧。恶心未吐,食欲欠佳,进食明显减少,自觉尚可忍受,未予以诊治。此后症状逐渐加重,今日晨起反酸、恶心、呕吐胃内容数次,上腹胀满不适,右上腹痛痛明显,无放射痛,无呕吐咖啡色物。自行休息后病情未见明显好转,就诊于我院门诊,以“急性胆囊炎”收入院。病来无法热、寒颤,无呕血及黑便,无白色陶土样便,无意识障碍,无肢体抽搐,无肢体瘫痪,无头晕、头痛。饮食、睡眠欠佳,尿便正常。
【既往史】以往诊断“酒精性肝病”史。否认冠心病及糖尿病、高血压史,无肺结核等急慢性传染病史,无药物过敏史,预防接种史不详。
【个人史】饮酒史30余年,每日饮白酒超过半斤,入院前一日晚餐仍饮酒,少量吸烟,每日5-10支。
【查体】BP140/70mmHg。体型偏瘦,神清语明。皮肤黏膜无黄染,无出血瘀点瘀斑。口唇无紫绀。双眼球运动自如无眼震,双瞳孔等大同圆,光反射灵敏。额纹鼻唇沟对称,伸舌居中。双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音。心前区无隆起,心界不大,心律104次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软,无胃肠型及蠕动波,无肌紧张,右上腹部压痛及反跳痛。墨菲氏征(+)。各关节活动自如,双下肢无水肿。四肢肌力5级,浅深感觉无异常。双侧巴彬斯基征阴性。颈软,无抵抗,克匿格氏征阴性。
辅助检查:
心电图:窦性心律,电轴不偏,T波低平。
腹部B超:脂肪肝,胆囊壁厚,胆囊增大,脾脏增大,胰腺、双肾未见明显异常。
胸片:两肺间质性炎变。
血常规:WBC17.57×109/L,N:14.35×109/L,81.7%,RBC:3.12×1012/L,Hb 93g/L,HCT0.28,PLT:18×109/L
血尿淀粉酶正常
CK-MB正常
血钾3.0mmol/L,钠、氯正常。
初步诊断:
1.腹痛待查,急性胆囊炎
2.酒精性肝病
血糖正常,尿常规:KET 1+
白蛋白:32.4g/L,AST94u/L,ALT正常,TBEL:58.3umol/L,DBIL:24.9umol/L,IDBIL:33.4umol/L,GGT:333.7U/L,TBA:35.4U/L
LDH:370U/L,CK:300.3U/L,CK-MB18U/L
血脂、肾功能正常
凝血 PT19.9s,PT-INR 1.73 APTT 44.7s TT 20.1s Fbg 2.149g/L,D-Dimer 0.31
确定诊断:
1.急性胆囊炎
2.血小板减少症,脾功能亢进,酒精性肝病
3.轻度贫血
4.低钾血症
5.低蛋白血症
治疗用药:
头孢地嗪,奥硝唑,泮托拉唑,补液,补钾,补维生素
治疗结果:
治疗后第三天右上腹痛痛,无恶心呕吐,无反酸、嗳气。无头晕、头痛,无胸闷、胸痛,但出现情绪高亢,言语激动,并出现幻视,幻视内容丰富,包括可见墙壁上,床底下很多虫子和蛇在爬行,无恐惧和谵妄,夜眠欠佳。遂劝导转院。
【讨论】
1.诊断急性胆囊炎依据是否充分?
2.血小板减少最可能的原因?
3.精神症状最可能的原因?
病例中数据错误已经纠正:RBC:3.12×1012/L,Hb 93g/L
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