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本帖最后由 anne医生 于 2016-9-17 09:45 编辑
一般资料:患儿,男,11 岁,学生。
主诉:发热 、头痛8-9 天,加重伴呕吐2 天。
现病史:患儿于8-9 天前无明显诱因出现发热,体温38.5℃-39.5℃ 之间,伴头痛,以前额区持续性钝痛为主,偶有流涕,无寒战,无抽搐,无嗜睡、惊厥,无咳痰、喘息、盗汗,无呕吐、腹痛、腹泻,口服"退热药(具体不详)", 发热症状迁延不退,于2 天前上述症状加重,并出现恶心、呕吐,数次。均为胃内容物,有时呕吐呈喷射状,伴视物模糊,不伴腹泻、腹痛。今为进一步治疗来我院就诊,门诊以 "急性上呼吸道 感染;病毒性脑炎?"收入院。患儿自发病以来, 无抽搐发作史,无盗汗史,食欲差,大小便正常。
既往史:既往身体健康,无 肝炎、结核等传染病史及传染病接触史,无外伤、手术史,无输血史,无药物、食物过敏史,按计划接种卡介苗、乙肝疫苗,脊髓灰质炎疫苗,百白破疫苗等。
个人史:生长发育顺序正常,营养、发育、智力同健康同龄儿。患儿居住条件及经济条件一般。
家族史:父母均健康,非近亲婚配,否认家族中遗传病史及传染病。
入院体检:T39.5℃ P126 次/分 R 26 次/分 Wt30.0Kg 男性患儿,发育正常、营养好,神志清,精神不振,自主**,查体尚合作。全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹及出血点,浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形,毛发分布均匀,有光泽,眼睑无下垂,眼窝无凹陷,结膜无充血,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,直径2.5mm,对光反射灵敏。耳廓无畸形,外耳道无分泌物。鼻腔通气畅,鼻翼无扇动。口唇红润,口腔黏膜光滑,无疱疹、溃疡,咽部充血,无疱疹、溃疡,双侧扁桃体II°肿大,未见脓栓附着。颈部僵硬有抵抗感,下颌距前胸3横指,气管居中,甲状腺无肿大,无颈静脉怒张。胸廓对称,无畸形,双侧呼吸运动对称,无吸气三凹征,两侧语颤正常,无胸膜摩擦感,叩诊清音,双肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音。心律126次/分,律齐,心音有力,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部膨隆,两侧对称,未见胃肠蠕动波,无压痛及反跳痛,肝脾未触及,未触及包块,叩诊鼓音,肠鸣音正常。**及外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形,四肢活动自如,各关节无红肿。肱二头肌反射正常,腱反射、踝反射正常,双侧布氏征、克氏征、巴彬斯基征均阴性。
辅助检查:血常规+CRP:WBC:16.8×109/L N:70.5 % L 21.1% Hb:120g/L PLT380×109/L;CRP:4.0mg/l(0.0-3);MP-AB:(-)。尿常规:(-);胸片:心肺(-)。 进一步检查:血生化、结核抗体、PPD实验、复查胸片,腰穿、颅脑CT或MRI等。 处理措施:入院后积极完善辅助检查,给予抗感染、抗病毒,甘露醇降颅压及营养支持等积极治疗。但病情无明显缓解,仍表现为发热、头痛加重,偶有呕吐,而且视物不清,感觉颈部僵硬,无抽风发作,无腹泻,无畏寒寒颤,无咳嗽等症状。查体未发现病理征。脑脊液常规检查:外观:无色透明。WBC195X106/L, 单个核细胞80%,生化:GLU:2.53mmol/L,Pro:0.45g/L,cl-104mmol/L;血生化:k+ 3.5mmol/L ,Na+ 126.6mmol/L,Cl- 94mmol/L,ALT15.6U/L,AST18.7U/L,CK24U/L,CK-MB10U/L,UA130mmol/L;D-二聚体256μg/L (小于200μg/L ); 脑电图示异常脑电图;复查胸片:双肺纹理粗乱;心脏彩超:心内结构未见异常,未见瓣膜赘生物。头颅CT 左侧额叶斑片状低密度灶,印象提示符合感染性病变。鉴于患者病情复杂,治疗效果不佳,与其家人沟通后转上一级医院治疗。 请讨论以下问题: 1.本例初步诊断是否正确?本例最可能的诊断是什么?明确诊断还需选择哪些辅助检查? 2.本例治疗是否恰当?您还有哪些合理化治疗建议?
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