牟建军：如何规范管理老年收缩期高血压？

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来源自：心在线网站      编辑：王雪萍

　　5月8日，2015长安国际心血管病***在古城西安隆重召开。在上午"临床医师规范化培训"专题会议上，来自西安交通大学第一附属医院的牟建军教授以"老年收缩期高血压管理"为题做了精彩报告，详尽阐述了老年收缩期高血压的治疗目标、药物选择及血压达标流程。

　　牟建军教授首先强调，随着人口老龄化进展，我国老年人群中高血压的患病率持续增加。据估算，单纯收缩期高血压（ISH）占60岁以上老年高血压患者的65%，在70岁以上高血压人群中的比例更是高达90%以上。而且，老年收缩期高血压患者发生心脑血管事件和死亡的风险明显高于其他类型高血压。另外，由于老年人群的特殊性，老年收缩期高血压患者的降压治疗，应充分考虑老年高血压人群的病理生理和临床特殊性。

　　1. 治疗目标

　　之前的高血压指南，包括美国JNC 7指南、2007年欧洲高血压指南，以及2009年日本高血压指南，均将老年高血压患者的降压目标值设为<140/90 mmHg。然而，通过分析老年高血压患者降压治疗随机研究数据，结果发现，通过降压减少心血管事件的临床研究中，达到的平均收缩压从未<140/90 mmHg。

　　两项日本试验显示，强化降压相对于非强化降压并无明显获益。例如，VALISH研究入选3260例日本ISH患者，平均年龄76.1岁，基线平均血压169.5/81.5 mmHg，随访3年。严格控制组目的将收缩压降至<140 mmHg，宽松控制组的收缩压目标为140~150 mmHg。结果发现，两组的主要复合终点和次要终点均无差异。

　　基于这些最新的研究结果，2013年欧洲高血压指南明确指出，对于收缩压>160 mmHg的老年患者，支持将其收缩压降至140~150 mmHg。2013年美国JNC 8指南也将60岁以上老年患者的血压目标定为<150/90 mmHg。至于我国的情况，2010年中国高血压防止指南就将老年患者的血压目标值设为<150/90 mmHg。这是非常合理和明智的。

　　2. 药物选择

　　牟建军教授指出，老年收缩期高血压患者的动脉顺应性下降，大动脉僵硬度增加，故治疗的重点也应该以改善血管顺应性、保护内皮功能、减轻靶器官损害为出发点。改善大血管顺应性，强调减缓脉搏波传导。

　　至于药物选择，RAAS抑制剂（ACEI/ARB）、长效CCB对脉搏波传导速度有改善作用，利尿剂呈中性作用，β受体阻滞剂为负性作用。因此，老年收缩期高血压患者适宜选择ACEI、ARB和长效CCB，不宜选择β受体阻滞剂。另外，由于老年患者肾脏排钠功能下降、钠潴留、盐敏感性增高，而利尿剂通过减轻血管平滑肌钠/钙负荷，具有降低外周阻力的作用，是老年收缩期高血压患者不错的选择。

　　3. 达标流程

　　老年收缩期高血压降压治疗的原则是在最大限度降低收缩压的基础上尽量不影响或少影响舒张压，从而最大程度地降低心脑血管风险。对于收缩压高、舒张压不高甚至低的老年患者，控制血压有一定难度，对如何处理也没有确切证据。

　　目前临床上对这样的ISH患者，建议治疗流程为，对患者进行危险风险评估，改善生活方式。如果患者的收缩压≥150 mmHg，舒张压60~90 mmHg，可以选用一种药物或联合治疗，尽可能使舒张压不低于60 mmHg，五大类降压药物均可选用，优先选择CCB或利尿剂。如果患者的舒张压<60 mmHg，收缩压140~150 mmHg，宜观察随访，可以不用药物；如果患者的收缩压150~180 mmHg，从使用小剂量降压药物开始，密切观察；如果患者的收缩压很高，例如收缩压≥180 mmHg，则需要联合治疗，优先选用CCB、利尿剂，也可选用ACEI/ARB。

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{MOD}，了解如何规范管理老年收缩期高血压。