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患者严XX 男 36岁 工厂工人 湖北人在此处务工 主诉：咳嗽咳痰伴发热胸痛2天 现病史：患者2天前因淋雨受凉后出现咳嗽及咳痰，咳嗽为阵发性加剧，无明显规律。咳痰为铁锈色样痰。量不多，较易咳出。伴有胸痛，右侧为主，咳嗽时进一步加重。伴有发热及畏寒，发热高达39摄氏度。无明显恶心及呕吐，无腹痛及腹泻。曾在诊所服用退热药及头孢类抗生素，效果未见明显好转。为求治疗，遂来住院。自患病来，精神稍差，进少量食，大小便正常。 既往史：既往体健，有大叶性肺炎病史，否认“肝炎”“结核”等传染病史，无手术及重大外伤史，无输血史，无药敏史，预防接种史不详。 个人史：生于原籍，无疫水接触史，无不良嗜好。 家族史：无特殊性遗传病史 体 格 检 查 T 39.2 ℃ P 90次/min R 20次 /min BP120/80mmHg 发育正常,营养中等,神志清楚,急性面容，体检合作。全身皮肤巩膜未见黄染。浅表淋巴结不肿大。头颅五官无畸形，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道无流脓，鼻翼无煽动，唇无法绀，咽稍红，双扁桃体无肿大。颈软，无颈静脉怒张，气管居中，甲状腺无肿大。双胸廓对称无畸形，呼吸运动自如，双侧语音震颤相等，双肺呼吸音粗，可闻及右下肺固定湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线内侧约0.5cm处，触无震颤。心律90次/min，律齐。各瓣音区无杂音，无心包摩擦音。腹部平坦，柔软，腹壁无静脉曲线，胃肠蠕动波，全腹无压痛，无反跳痛，未触及包块。肋下肝脾未扪及，肝肾区无叩击痛，移动性浊音隐性。肠鸣音不亢进，胃区无振水声，未闻及血管杂音。外生殖器正常，**无外痔及瘘管。脊柱、四肢无畸形，活动自如，无周围血管征。生理反射存在，病理反射未引出。 辅助检查：胸片示：右下肺炎 入院诊断：大叶性肺炎 入院后治疗方案：退热、补液、抗感染 1、抗生素选择青霉素类，因我院已无青霉素，选择阿莫西林克拉维酸钾进行抗炎。 2、患者高热，选择复方氨基比林退热。但患者因高热容易出汗且胃口欠佳。应注意补液电解质支持。考虑到患者当天饮食较少，补液总量超过1000ml。 目前患者入院第一天，部分检查结果未出，将继续跟踪病情并附上其他化验结果。
总结：患者刚刚入院后，诉咳嗽及咳痰且有高热。反复询问，才2天。且胸片已提示有肺炎。当时疑惑不解。36岁的年轻人肺炎的进展能有这么快？ 继续追问，高热，在家测量高有39摄氏度以上。除咳嗽咳痰胸痛发热，并无咽痛、流涕等急性上呼吸道感染典型症状。且胸片已确诊。 回想前两天一直下雨，会不会是淋雨了呢？一问果然是下班之后淋雨后突发此上述症状。继续问咳痰，果真是带有点铁锈色样。书本诚不欺我，如此典型的大叶性肺炎肺炎，从诱因到发展过程进展至临床表现，果真一模一样。 继续追问，患者36岁，大叶性肺炎主要为肺炎链球菌感染，应该是突然免疫力下降？但也不至于啊。患者自诉既往体质也较差。也曾有类似病史。好吧，那还真的是体质不佳免疫力下降引起的肺炎链球菌感染。 难得碰到如此典型的大叶性肺炎，特与大家一并分享。
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发表于 2016-4-28 22:49
ww2sxy520
kangjing_dr
寒冰
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发表于 2016-5-8 22:10
踏青放牛
