腹腔镜结直肠癌根治性切除联合同期腹腔镜肝大部切除术治疗同时性结直肠癌肝转移的...

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腹腔镜结直肠癌根治性切除联合同期腹腔镜或开腹肝大部切除术治疗同时性结直肠癌肝转移的疗效分析——姚宏伟 姚响芸 孙涛 等

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修典荣教授团队

姚宏伟 姚响芸 孙涛 修典荣

通信作者:修典荣

本文来源

中华消化外科杂志2016年2月第15卷第2期128-132页

作者单位

北京大学第三医院普通外科

摘      要

目的 探讨腹腔镜结直肠癌根治性切除联合同期腹腔镜或开腹肝大部切除术治疗同时性结直肠癌肝转移的临床疗效｡ 方法 采用回顾性队列研究方法｡收集2010年7月至2015年9月北京大学第三医院收治的14例同时性结直肠癌肝转移患者的临床资料｡其中7例行腹腔镜结直肠癌根治性切除联合腹腔镜肝大部切除术(TLCRMH)设为TLCRMH组,7例行腹腔镜结直肠癌根治性切除联合开腹肝大部切除术(LCROMH)设为LCROMH组｡经内镜和影像学检查明确结直肠癌以及肝转移灶情况,通过多学科团队联合会诊,制订诊断与治疗方案｡肝切除手术中,全肝行术中超声检查,肝脏切除范围≥3个肝段｡收集两组患者(1)手术资料:肝切除方式､RFA､手术时间､术中失血情况(出血量､输血量)､原发灶病理学检查结果(T分期､N分期､神经浸润､脉管侵犯)｡(2)术后情况:ICU入住时间､开始进食流质食物时间､术后ALT､术后TBil､术后并发症､术后住院时间｡(3)随访结果:患者生存情况和肿瘤复**况｡患者均采用门诊复查的方式随访,术后2年内每3个月复查1次,2年后每6个月复查1次｡复查项目包括血清肿瘤标志物､胸部CT､腹部CT､肝脏MRI等;术后1年复查结肠镜｡随访时间截至2015年12月｡计数资料采用χ2检验,正态分布的计量资料用x ̅±s表示,采用t检验;偏态分布的计量资料用M(Qn)和M(范围) 表示,采用Mann-WhitneyU检验｡Kaplan-Meier法绘制生存曲线,并计算总体生存率和无瘤生存率,Log- rank检验进行生存分析｡ 结果 (1)手术情况:TLCRMH组患者中1例行左半肝切除,6例行右半肝切除; LCROMH组患者中7例均行右半肝切除｡TLCRMH组4例和LCROMH组6例患者行肝转移灶局部切除或RFA,涉及的肝段为Ⅱ､Ⅲ或Ⅳ段｡TLCRMH组和LCROMH组患者的手术时间､术中出血量､术中输血量分别为(651±218)min､(1387±871)mL､(914±641)mL和(535±83)min､(1357±991)mL､(857± 360)mL,两组比较,差异均无统计学意义(t=1.320,0.060,0.206,P>0.05)｡两组患者原发结直肠癌T分期(T2期､T3期､T4期)､N分期(N0期､N1期､N2期)､发生神经浸润､发生脉管侵犯例数分别为1例､5例､1例､3例､4例､0例､3例､2例和0例､4例､3例､1例､4例､2例､2例､3例,两组比较,差异均无统计学意义(χ2=2.111,3.000,0.311,0.311,P>0.05)｡(2)术后情况:TLCRMH组和LCROMH组患者开始进流质食物时间､术后ALT､术后TBil､术后并发症､术后住院时间分别为(4.3±1.0)d､(105±47)U/L､(34± 25)μmol/L､3例(Dindo-Clavien分级分别为Ⅲa､Ⅲb､Ⅳa级)､(27±21)d和(4.3±1.1)d､(113±57)U/L､(26±11)μmol/L､4例(Dindo-Clavien分级分别为Ⅰ､Ⅰ､Ⅱ､Ⅳa级)､(19±9)d,两组比较,差异均无统计学意义(t=0.079,-0.286,0.806,χ2=0.286,t=0.856,P>0.05);而TLCRMH组患者ICU入住时间为(2.1±1.6)d,长于LCROMH组的(1.0±0.6)d,两组比较,差异有统计学意义(t=1.804,P<0.05)｡(3) 随访结果:14例患者均获得随访,随访时间为3~54个月｡TLCRMH组和LCROMH组患者平均随访时间分别为15个月(3~39个月)和30个月(11~54个月)｡随访期间,TLCRMH组和LCROMH组患者术后1､3年总体生存率分别为100.0%､100.0%和85.7%､64.3%,两组比较,差异无统计学意义(χ2=0.676,P> 0.05)｡TLCRMH组和LCROMH组术后1､2年累积无瘤生存率分别为64.3%､64.3%和42.9%､14.3%, 平均累积无瘤生存时间分别为20.5个月和10.9个月,两组患者累积无瘤生存率比较,差异无统计学意义(χ2=3.160,P>0.05)｡结论 腹腔镜结直肠癌根治性切除联合腹腔镜肝大部切除术安全可行,在术后并发症发生率和远期预后方面与腹腔镜结直肠癌根治性切除联合开腹肝大部切除术相当｡

关  键  词

结直肠肿瘤; 肝转移,同时性; 同期手术; 结直肠切除术; 肝大部切除术; 腹腔镜检查

肝脏是结直肠癌最常见的远处转移部位｡对结直肠癌和肝转移灶行根治性切除术是治疗可切除结直肠癌肝转移的标准方法[1]｡目前多数研究结果表明:行同期手术的结直肠癌肝转移患者的围术期和远期疗效不亚于分期手术[2-4]｡近年来随着腹腔镜技术的发展,已有研究结果证实腹腔镜结直肠癌根治性切除术的安全性和疗效与开腹手术相当[5]｡对于同时性结直肠癌肝转移,腹腔镜行同期肝转移灶切除术的效果尚无定论｡本研究回顾性分析2010年7月至2015年9月我科收治的14例同时性结直肠癌肝转移患者的临床资料,探讨腹腔镜同期结直肠癌根治性切除术联合腹腔镜或开腹肝大部切除术的临床疗效｡

1 资料与方法

1.1 一般资料

  采用回顾性队列研究方法｡收集14例同时性结直肠癌肝转移患者的临床资料,其中男6例,女8例; 年龄48~71岁,平均年龄62岁｡原发结直肠癌位于盲肠及升结肠3例､降结肠1例､乙状结肠3例､直肠7例｡肝转移灶平均数目为6个(2~13个)｡其中7例行腹腔镜结直肠癌根治性切除联合腹腔镜肝大部切除术(totallylaparoscopiccolorectalresectionandmajor hepatectomy,TLCRMH)设为TLCRMH组,7例行腹腔镜结直肠癌根治性切除联合开腹肝大部切除术(lapa- roscopiccolorectalresectioncombinedwithopenmajorhepatectomy,LCROMH)设为LCROMH组｡两组患者的性别､年龄､美国麻醉医师协会(ASA)分级､BMI､术前CA19-9､肝转移灶最大直径､新辅助治疗等一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05)｡但TLCRMH组患者术前CEA水平和肝转移灶数目低于LCROMH组, 两组比较,差异有统计学意义(P<0.05)｡见表1｡

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本研究通过我院伦理委员会审批,批号为BYSY2010-03｡患者及家属术前均签署手术知情同意书｡

1.2 纳入标准和排除标准

  纳入标准:(1)年龄为20~80岁｡(2)能够耐受全身麻醉下的手术治疗,标准为ASA分级Ⅰ ~ Ⅲ级｡(3)能够耐受化疗,标准为卡氏体能状态(karnofskyperformancestatus,KPS)评分≥60分｡(4)结直肠原发灶及肝转移灶均可行R0切除,且接受同期手术治疗｡(5)结直肠癌根治性切除术在腹腔镜下完成｡

  排除标准:(1)不能耐受手术或者化疗｡(2)肝脏以外尚有不可切除的转移灶｡(3)腹腔镜结直肠手术中转开腹｡(4)存在未治愈的其他恶性肿瘤｡(5)失访或随访资料不完整｡

1.3 诊断与治疗策略

  经结肠镜､腹部CT､肝脏CT和(或)MRI检查明确结直肠癌原发灶以及肝转移灶的部位､大小､数目及是否具备可切除性,经胸部CT､骨扫描､肿瘤代谢显像或PET/CT检查排除肝外不可切除的转移灶｡经多学科团队(multi-disciplinaryteam,MDT)联合会诊,制订诊断与治疗方案(包括是否行新辅助治疗及方案､同期还是分期手术､开腹还是腹腔镜手术､术后辅助化疗方案等)｡肝切除手术中,全肝行术中超声检查,肝脏切除范围≥3个肝段｡

1.4 观察指标

收集两组患者(1)手术资料:肝切除方式､RFA､手术时间､术中失血情况(出血量､输血量)､原发灶病理学检查结果(T分期､N分期､神经浸润､脉管侵犯)｡(2)术后情况:ICU入住时间､开始进食流质食物时间､术后ALT､术后TBil､术后并发症､术后住院时间｡(3)随访结果:患者生存情况和肿瘤复**况｡

1.5 随访

  患者均采用门诊复查的方式随访,术后2年内每3个月复查1次,2年后每6个月复查1次｡复查项目包括血清肿瘤标志物､胸部CT､腹部CT､肝脏MRI 等;术后1年复查结肠镜｡随访时间截至2015年12月｡

1.6 统计学分析

  应用SPSS21.0统计软件进行分析｡计数资料采用χ2检验,正态分布的计量资料用x ̅±s表示,采用t检验;偏态分布的计量资料用M(Qn)和M(范围)表示,采用Mann-WhitneyU检验｡Kaplan-Meier 法绘制生存曲线,并计算总体生存率和无瘤生存率, Log-rank检验进行生存分析｡P<0.05为差异有统计学意义｡

2 结果

2.1 手术情况

TLCRMH组患者中1例行左半肝切除,6例行右半肝切除;LCROMH组患者中7例均行右半肝切除｡TLCRMH组4例和LCROMH组6例患者行肝大部切除之外的局部治疗手术包括肝转移灶局部切除术或RFA,涉及的肝段包括Ⅱ､Ⅲ､Ⅳ段｡见表2｡

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  两组患者在手术时间､术中失血情况(出血量､输血量)方面比较,差异均无统计学意义(P>0.05)｡两组患者原发灶病理学检查结果(T分期､N分期､神经浸润､脉管侵犯)比较,差异均无统计学意义(P>0.05)｡见表3｡

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2.2 术后情况

TLCRMH组和LCROMH组患者开始进食流质食物时间､术后ALT､术后TBil､术后并发症､术后住院时间比较,差异均无统计学意义(P>0.05);而TLCRMH组患者ICU入住时间长于LCROMH组,两组比较,差异有统计学意义(P<0.05)｡见表4｡

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  进一步分析术后并发症发现:TLCRMH组患者中,肝周引流管移位至腹下区的患者1例,术后发生弛张热,肝周及胸腔积液患者,在CT引导下行胸腔及肝区积液穿刺引流术缓解;胆汁淤积的患者1例, 全身麻醉下行ERCP+内镜下十二指肠**括约肌切开+胆管支架置入术后症状缓解;小肝综合征的患者1例,出现胸腔积液､膈下肝周包裹性积液和凝血功能异常患者,经积极抗感染治疗,穿刺置管抽液,输红细胞和血浆对症治疗后缓解｡并发症Dindo-Clavien分级分别为Ⅲa､Ⅲb､Ⅳa级｡

LCROMH组患者中,胆瘘的患者1例,术后带肝断面引流管出院;会阴切口感染的患者1例,经对症支持治疗后痊愈;左小腿肌间静脉血栓形成的患者1例,行抗凝治疗后治愈;肝衰竭的患者1例,出现腹腔积液､腹腔感染､胆汁淤积患者,经腹腔引流术及药物对症治疗缓解｡并发症Dindo-Clavien分级分别为Ⅰ､Ⅰ､Ⅱ､Ⅳa级｡

2.3 随访结果

  本组患者均获得随访｡TLCRMH组和LCROMH 组平均随访时间分别为15个月(3~39个月)和30个月(11~54个月)｡随访期间,TLCRMH组无患者死亡,LCROMH组有2例患者分别死于肝内广泛转移和骨转移｡TLCRMH组和LCROMH组患者术后1､3年总体生存率分别为100.0%､100.0%和85.7%､64.3%,两组比较,差异无统计学意义(χ2=0.676,P>0.05)｡见图1｡

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TLCRMH组患者中,3例发生复发及转移,复发部位分别为肝1例､肝合并肺1例､腹膜转移1例;LCROMH组7例患者均发生复发及转移,部位分别为肝4例､肺2例､肝合并肺1例｡TLCRMH组和LCROMH组术后1､2年累积无瘤生存率分别为64.3%､64.3%和42.9%､14.3%,平均累积无瘤生存时间分别为20.5个月､10.9个月,两组患者累积无瘤生存率比较,差异无统计学意义(χ2=3.160,P>0.05)｡见图2｡

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3 讨论

3.1 同时性结直肠癌肝转移同期切除术围术期注意事项

  除了由MDT联合会诊为结直肠癌肝转移患者制订综合诊断与治疗策略外,笔者所在单位为同时性结直肠癌肝转移患者手术方案的制订组建了由肝脏外科､结直肠外科､术中超声检查专家组成的手术MDT:拟订手术方案后,联合确定结直肠和肝脏手术的先后顺序和**摆放;选择Trocar孔及切口位置; 根据腹腔镜探查和腹腔镜超声检查进一步评估原发肿瘤､腹腔内肝外转移和肝转移情况;在手术结束前联合确定腹腔引流管的数量和位置[6]｡

  肝大部切除术后最主要的并发症是胆瘘或肝周积液,多可通过非手术治疗缓解｡本研究LCROMH 组1例患者发生胆瘘,由于保持充分的引流,患者无发热､腹痛等不适,监测各项化验指标未见明显异常｡而TLCRMH组1例患者术中放置于肝断面的引流管移位至腹下区,导致引流不畅,患者术后发生弛张热,肝周及胸腔积液,经CT引导下胸腔及肝区积液穿刺置管引流后缓解｡笔者所在单位对引流液TBil水平偏高的患者允许带引流管出院,在院外规律复查引流液胆红素情况,多数患者可于数天后拔除引流管｡由此可见,肝大部切除术后保证充分引流的重要性｡结直肠以及肝脏手术引流管数量和位置,需在手术结束前由结直肠外科和肝脏外科医师联合确定和放置｡

3.2 腹腔镜结直肠癌肝转移同期切除术

  对于同时性结直肠癌肝转移患者,行同期手术在术后短期结果和长期预后方面均不亚于分期手术｡但值得注意的是,在绝大多数研究中,同期组和分期组的患者一般资料不一致,同期切除组患者肝转移灶数目更少､肝转移灶直径更小｡Abbott等[3] 在将同时性结直肠癌肝转移患者5个主要的不平衡因素(肝转移数目､大小､分布､肝切除范围和原发灶位置)校正的基础上进行Meta分析证实:肝转移灶数目是术后并发症主要的混淆因素,将患者基线不平衡校正后,同期手术在安全性和有效性方面无明显优势｡Yoshioka等[7]将同期切除作为同时性结直肠癌肝转移患者的首选方案,不论肿瘤分布､肝转移灶数目､原发灶位置等因素,因此,减少了选择偏倚｡其研究结果发现:127例行同期切除的患者,总体术后并发症发生率为61.4%,严重并发症发生率为18.2%,1.6%发生吻合口瘘,并与其他研究中心的数据进行比较,证实同期切除方案是安全的｡

  相对于开腹同期切除术,对同时性结直肠癌肝转移患者行全腹腔镜同期切除术,笔者认为主要有以下优势:(1)两个部位的手术可共用操作孔,相对于开腹手术,可避免腹部的长切口;尤其是对于同时性直肠癌肝转移这样原发灶和转移灶相隔甚远的患者,微创优势更加明显｡(2)腹腔镜手术后的腹腔粘连程度轻,再次手术的难度降低;同时性结直肠癌肝转移患者较异时性肝转移患者的肝转移复发率更高,行腹腔镜手术能够为更多患者提供2次甚至3次以上肝切除术的机会｡笔者所在单位已累积了第2次､第3次腹腔镜肝转移灶切除术及RFA的经验,并且获得较好的疗效｡近期有经验的医学中心已对一些严格选择的患者开展了全腹腔镜同期结直肠癌原发灶和肝转移灶切除术｡Ferretti等[8]分析国际多中心的数据,共142例行全腹腔镜同期结直肠癌原发灶和肝转移灶切除术的患者,总体并发症率和病死率分别为31.0%和2.1%｡平均随访时间为29个月,40例患者肿瘤复发,其中17例患者的复发灶行根治性切除术,这类患者1､3､5年总体生存率分别为98.8%､82.1%､71.9%｡这表明:在有经验的医学中心,全腹腔镜同期结直肠癌原发灶和肝转移灶切除术在技术上安全可行,中长期预后较好｡

3.3 腹腔镜结直肠癌根治性切除联合肝大部切除术

  对于行同期结直肠癌根治性切除联合肝大部切除术的患者,手术时间明显延长,肠道手术会增加肠道细菌移位至肝脏的风险,导致肝脓肿甚至感染中毒性休克,不利于肝创面的愈合及肝功能恢复;同时,肝大部切除手术后肝功能损伤及门静脉压力增高导致肠壁水肿,不利于肠道吻合口愈合｡这导致这部分患者术后并发症发生率增高｡因此,目前的研究中行同期结直肠癌根治性切除联合肝大部切除术的报道少见,而腹腔镜结直肠癌根治性切除术联合同期腹腔镜肝大部切除术的报道则更少见｡由于本研究的入组患者例数较少,尚处在探索性研究阶段｡

  无论开腹手术还是腹腔镜手术,笔者所在单位针对结直肠癌肝转移开展的肝大部切除术均选择解剖性切除｡与非解剖性肝大部切除术比较,解剖性肝大部切除术的出血量更少､肝脏断面更规整｡笔者团队对于结直肠癌肝转移行解剖性肝大部切除术的适应证是:(1)病灶集中分布于某一肝叶或几个连续的肝段｡(2)病灶与重要脉管(门静脉､肝静脉､肝胆管)关系密切｡其余少数散在分布的病灶可以选择局部切除,亦可选择RFA｡

在同期结直肠癌根治性切除联合肝大部切除术方面,Muangkaew等[9]比较了55例行同期结直肠癌根治性切除联合肝大部切除术患者和48例仅行肝大部切除术的结直肠癌肝转移患者,两组患者术后总并发症发生率､严重并发症发生率和住院时间等均相近｡这表明同期结直肠癌根治性切除联合肝大部切除术是安全的｡目前,腹腔镜肝切除术已被公认能够减少出血量和术后并发症[10]｡在腹腔镜肝大部切除术方面,Dagher等[11]分析了国际上18个有5年以上腹腔镜肝切除术经验的中心的数据,共纳入5388例腹腔镜肝切除术患者,其中1184例为腹腔镜肝大部切除术｡腹腔镜肝大部切除术的中转开腹率为10%,平均出血量为327mL,切缘阴性率为96.5%,该结果令人鼓舞｡Cauchy等[12]回顾性分析223例行腹腔镜肝大部切除术患者的临床资料,其研究结果表明:中转开腹组总体并发症发生率､严重并发症发生率明显升高｡通过多因素分析结果发现:BMI>28kg/m2､肿瘤最大直径>10cm 和行胆道重建等是影响患者中转开腹的***危险因素,进一步分析发现中转开腹是术后并发症的高危因素之一,尤其在胆瘘和胆汁淤积患者更为突出｡但中转开腹相对于计划的开腹肝大部切除术,不增加并发症发生率｡这也为笔者的研究提供了支持｡腹腔镜肝大部切除术相对于开腹肝大部切除术的并发症更少,并且能够根据患者术前的相关高危因素采取相应的预防措施以减少并发症｡

  本研究中,TLCRMH组的平均随访时间短于LCROMH组,其原因在于腹腔镜肝大部切除术是在开腹肝大部切除术的基础上开展的,因此,TLCRMH 组的患者入组时间相对晚于LCROMH组｡此外,本研究中,TLCRMH 组患者的肝转移肿瘤负荷较LCROMH组更小,虽然两组患者生存情况比较,差异无统计学意义,但从Kaplan-Meier生存曲线上可以看出TLCRMH组患者具有更好的生存获益趋势, 这可能与本研究的随访时间相对较短有关｡

  综上所述,本中心小样本量的回顾性对比研究数据初步表明:与LCROMH组比较,TLCRMH手术不显著增加手术时间､术中出血量和手术并发症发生率,两组患者总体生存率和无瘤生存时间比较,差异均无统计学意义｡这表明腹腔镜结直肠癌根治性切除联合同期腹腔镜肝大部切除术在术后并发症发生率和远期预后方面与腹腔镜结直肠癌根治性切除联合开腹肝大部切除术相当｡然而,本研究入组患者例数较少也表明笔者团队尚处在学习曲线中,相信随着诊断与治疗理念的进步以及手术技术的成熟,围术期并发症发生率还有大幅降低的空间,患者的生存效果亦有提高的可能｡

腹腔镜联合手术固然能使部分同时性结直肠癌肝转移患者接受结直肠和肝脏的同期手术成为可能,包括结直肠癌根治性切除联合解剖性肝大部切除术;更精细的腹腔镜手术固然能够带来更佳的微创效果,但是术前准确筛选适应证患者,以及在腹腔镜术中探查与术前诊断不符的情况下适时地中转开腹手术,更应该是术者需要考虑的核心问题｡在筛选适应证与施行微创手术之间,术者应该谨慎把握, 避免禁忌证患者“被微创”手术｡

参考文献

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