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李某,男,34岁,渭南市人,铁路勘测职工
主 诉:左眼视力进行性下降1月,加重伴胸痛3周
既往史:4年前患“肺结核”,抗结核1年半; “糖尿病”病史4年,未控制血糖
个人史:无疫区、疫水接触史,无吸烟饮酒史 ;
家族史:母亲患有糖尿病,家族无类似疾病
现病史:
•1月前无明显诱因出现左眼视力下降,3周前视力丧失伴左侧胸痛、干咳
•就诊当地医院,监测血糖明显增高,胸部CT示(2013-02-10):肺部结节影;(2013-02-27):肺部结节影增多,并出现空洞样改变
•给予“哌拉西林舒巴坦+莫西沙星”抗感染、抗结核、激素、控制血糖等治疗共12天,症状无改善,于2013-03-06住院治疗
查体:
•左结膜充血,左侧瞳孔混浊,对光反射消失,眼前无光感
•心肺腹查体无明显异常;心肺听诊未发现异常。腹部查体未见明显异常
辅助检查:
•血常规:WBC 12.62×10E9/L,NEU 91%
•血糖:空腹16-28mmol/L,餐后14-30mmol/L
•凝血系列、肝肾功、电解质、尿、便常规(-)
•输血前检查:肝炎系列、梅毒及HIV等(-)
•头颅CT:左眼环肿胀,上直肌略增厚,炎性可能
•眼部超声:左眼球后不规则低回声区
•视觉电生理:左P-VEP未引出,F-VEP存在峰时长,幅值低,右眼VEP可
•PET-CT:肺部多发结节、肝区占位性病变(明显强化:炎症?肿瘤?)
•G试验:65.28pg/ml (正常值0-60)
•T-spot:抗原A 28;抗原B 37(正常<6);内毒素、PCT、GM试验(-)
•病毒系列(-)、血培养(-)、眼分泌物涂片(-)
•肺泡灌洗液:涂片培养、TB-DNA-PCR、浓缩抗酸染色均(-),未查见瘤细胞
•肺部肿瘤标志物:CEA、NSE、CYFRA21-1 (-)
•ANCA系列、自身抗体系列 (-)
思考(一):
•患者眼部症状、肺部表现及肝脏病变是否为同一疾病所致?
•该患者是感染性疾病还是非感染性疾病?
•下一步诊治策略?
思考(二):
•为什么排除非感染性疾病?依据?肿瘤(青年男性,无吸烟史;CEA、NSE、CYFRA21-1 (-);肺泡灌洗液:未查见瘤细胞短期内病情进展快);血管炎(无鼻窦炎、咯血、无血尿、蛋白尿等、ANCA (-),自身抗体系列 (-))
•感染性疾病主要包括细菌感染、病毒感染、结核感染及真菌感染,如何鉴别?
该患者的最可能诊断? |
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