诊疗指南：短暂性脑缺血发作

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  短暂性脑缺血发作

  【概述】

  短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack，TIA)为局部性缺血造成的短暂性脑或视网膜神经功能缺陷，临床表现为缺血部位的相应症状和体征，每次发作持续时间为数分钟至1小时；可反复发作；无任何急性梗死的证据发现。TIA不是良l生疾病，它预示患者处于发生脑梗死、心肌梗死和其他血管意外的高度危险中，应予积极处理，以减少发生脑梗死的几率。

    【临床表现】   

    TIA的临床表现随受累的血管不同而表现不同。

    (一)短暂性单眼盲

    短暂性单眼盲(transient monocular blindness or amaurosis fugax)又称发作性黑矇，短暂的单眼失明是颈内动脉分支眼动脉缺血的特征性症状。

  (二)颈动脉系统TIA

    侧肢体或单肢的发作性轻瘫最常见，通常以上肢和面部较重；主侧半球的颈动脉系统缺血可表现为失语、偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲。

    (三)椎一基底动脉系统TIA

    常见症状有眩晕和共济失调、复视、构音障碍、吞咽困难、交叉性或双侧肢体瘫痪，或感觉障碍、皮质性盲和视野缺损。另外，还可以出现猝倒症。

    【诊断要点】

    (一)临床诊断

    TIA患者就医时多发作已过，因此，诊断只能依靠病史。在对TIA患者作出临床诊断之后，应同时对患者进行神经影像学检查，以除外可导致短暂性神经功能缺损的非血液循环障碍性疾病。

    (二)病因诊断

    1．血液成分包括血常规、血沉、凝血象、血生化等。有条件时可作抗磷脂抗体以及凝血前状态(prothromboticstate)检查，如蛋白C、蛋白S、抗凝血酶Ⅲ、凝血酶时间、血红蛋白电泳、血清电泳和同型(半)胱氨酸[homocyst(e)ine]的测定。

    2．心脏心电图、超声心动图检查，有必要时可作24小时心电监测，以了解心脏节律的变化，有条件时也可考虑作经食管超声心动图检查。

    3．{MOD}脑的大动脉和脑动脉检查  颈部多普勒超声、经颅多普勒超声(TCD)。有条件和必要时可作磁共振血管造影(MRA)等，以及数字减影动脉血管造影(DSA)检查。

    4．血流动力学变化主要是寻找可以导致脑血流量下降的因素，如低血压、脱水、心脏功能差、大动脉狭窄或阻塞导致其供血区的血流量下降等。

    (三)鉴别诊断

    TIA应与可以导致短暂性神经功能障碍发作的疾病相鉴别，如伴先兆的偏头痛、部分性癫痫、颅内结构性损伤(如肿瘤、血管畸形、慢性硬膜下血肿、巨动脉瘤等)、多发性硬化、迷路病变、代谢性疾病(如低血糖发作、高钙血症、低钠血症等)、心理障碍等；发作性黑矇应与青光眼等眼科疾病相鉴别。

    【治疗方案及原则】

    (一)治疗目的及原则

    TIA患者处于发生脑梗死、心肌梗死和其他血管意外的高度危险中，应予积极处理，以减少发生脑梗死的几率。于TIA后发生脑梗死的几率很高，发作后第1个月为4％～8％，第1年为12％～13％，5年内为24％～9％。频发性TIA(crescendo TIA)的定义为24小时内发作2次或2次以上者，应予急诊处理。

    (二)TIA的治疗   

    1．一旦发生TIA之后，应及时就医，并进行系统的病因学检查，以制定TIA的治疗策略。

    2．抗凝治疗对频发性TIA和正处于发作状态的TIA可考虑抗凝治疗。在排除禁忌证之后(如消化性溃疡病史、出血倾向、血压高于180／100mmHg、严重糖尿病和其他严重的系统疾病、临床不能除外脑出血者)，按具体情况可选用以下几种方法：①肝素加华法林，肝素12 500U加入5％葡萄

糖生理盐水或10％葡萄糖溶液1 000ml中，缓慢静脉滴注，维持24~-48小时，同时检查静脉凝血时间(试管法)，根据静脉凝血时间调整滴速，使静脉凝血时间维持在20--~30分钟，或检测部分凝血活酶时间(APTT)，维持在1．5倍之内。在用肝素的第1天即选用一种口服抗凝药物，如华法林4～6mg，同时检查凝血酶原时间及活动度，凝血酶原活动度控制在20％～30％之间，国际标准化比值(intlernationalnormalized rati0，INR)控制在2．0～3．0左右，达到以上情况后，即停用肝素。②单独口服华法林，首日剂量4～6mg，每天检查凝血酶原时间和活动度，维持凝血酶原活动度在20％～30％之间，待稳定后每周检查1次凝血酶原活动度。③单独用低分子肝素，每次0．4ml，每天2次，皮下注射，10～14日为一疗程。患者纤维蛋白原增高时，可考虑降低纤维蛋白原治疗。

    3．抗血小板聚集剂肠溶阿司匹林50～150mg／d、双嘧达莫(又名潘生丁)成人预防剂量每日需达200mg，有条件者选择氯吡格雷(clopidogrel)75mg，每日1次，亦可用盐酸噻氯匹定(ticlopidine)，剂量为250mg／d。使用盐酸噻氯匹定时，应定期检测血常规。

    4．TIA病因、危险因素和合并症的处理按具体发现分别给予相应的处理。

    5．外科手术治疗当发现颈动脉粥样硬化狭窄在70％以上时，在患者和家属同意下可考虑行颈动脉内膜剥除术。患者高龄、体质较差者可考虑血管内介入治疗。应当在设备较好和该项手术熟练和有经验的医院进行。