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本帖最后由 anne医生 于 2015-11-22 13:16 编辑
一般情况:患儿,女,3岁6个月。
主诉:反复发热1周,伴咳嗽2-3天。
现病史:缘于1周前起无明显诱因地出现发热,体温最高39.3°C,无抽搐、寒颤,无咳嗽、喘息,无恶心、呕吐、腹泻。病后在当地卫生室给予退热药物治疗(具体不详),体温降而复升,于发热第2天出现左耳痛,遂去县人民医院耳鼻喉科就诊,诊断为“中耳炎”。给予口服抗炎药(不详)和双氧水外用等治疗,体温仍反复,于入院2-3天前出现咳嗽,呈阵发性非痉挛性咳嗽,无喘息,咳痰量少,为进一步诊治而收入院治疗。发病以来,患儿食欲可,大小便无异常,夜间睡眠好。
既往史:既往体健。无麻疹、百日咳、结核等传染病史及传染病接触史,无外伤、手术史,无输血史,否认有中耳炎史,无药物、食物过敏史,按程序接种疫苗。 个人史:患儿系第2胎第2产,足月剖宫产,出生情况良好,无窒息抢救史,生后母乳喂养,6月后添加辅食,1岁后断乳。生长发育顺序正常,发育、智力同健康同龄儿。 家族史:父母均健康,非近亲婚配,否认家族中遗传病史及传染病史。 体格检查:T36.3℃ P108次/分 R 22次/分 Wt15.0Kg 女性患儿,发育正常,营养一般,神志清,精神可,自主**,查体合作。全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹及出血点,皮肤弹性稍差,浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形,毛发分布均匀,有光泽。眼睑无下垂,眼窝无凹陷,结膜无充血,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,直径2.5mm,对光反射灵敏。耳廓无畸形,左侧外耳道未见脓性分泌物,右侧无异常,鼻腔通气畅,鼻翼无扇动。口唇干燥,无紫绀,口腔黏膜光滑,无龋齿,咽部无充血,软腭无疱疹、溃疡。双扁桃体II°肿大。轻度充血,未见脓栓附着,颈软,气管居中,甲状腺无肿大。胸廓对称,无畸形,双侧呼吸运动对称,无吸气三凹征,两侧语颤正常,无胸膜摩擦感,叩诊清音,双肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音。心律108次/分,律齐,心音有力,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部稍膨隆,两侧对称,未见胃肠蠕动波,脐周压痛,无反跳痛,肝脾未触及,未触及包块,叩诊鼓音,腹水征(-),肠鸣音活跃。**及外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形,四肢活动自如,各关节无红肿。双下肢无水肿,肱二头肌反射正常,腱反射、踝反射正常,双侧布氏征、克氏征、巴彬斯基征阴性。 辅助检查:血常规+CRP:WBC:9.60×10^9/L N:60.5 % L28.5 % Hb:114g/L PLT270×10^9/L;hs-CRP:22.66mg/l(0.0-5);肺炎支原体IgM抗体:(-);肠道病毒EV71IgM抗体:(-)。尿常规:(-)。 请讨论下列问题: 本例如何诊断? 是否需要抗生素治疗?为什么(请说出用与不用的理由)?
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