颈动脉内膜剥脱手术麻醉2例

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病例1，男性，62岁，体质量60 kg。4年前因脑梗死入住我院神经外科，诊断为左侧颈总动脉狭窄、脑梗塞，并行左颈总动脉支架植入术。此次因头晕加重，左颈总动脉支架植入术后再狭窄入院。入院后行颈动脉三维重建提示左侧颈总动脉分叉处可见支架，左侧颈内动脉起始处可见非钙化性斑块形成，管腔狭窄程度约60%。

诊断：①左侧颈总动脉分叉处支架植入术后狭窄；②陈旧性脑梗死；③高血压旅3级，极高危）。拟行左颈总动脉内膜剥脱手术。患者既往有高血压病史5～6年，收缩压最高达180 mmHg，近1个来月规律口服酒石酸美托洛尔片（50mg·次-1，1 d 2次）和替米沙坦片（40 mg·次-1、1 d 1次）治疗，术前血压控制在125～140/80～90 mmHg。否认冠心病、糖尿病病史。

麻醉诱导：**0.07 mg·kg-1，**注射液0.3μg·kg-1，顺苯磺酸阿曲库铵0.2 mg·kg-1，依托咪酯0.3 mg·kg-1。麻醉维持：顺苯磺酸阿曲库铵每40～50 min静脉推注5mg，丙泊酚3～4 mg·kg-1·d-1，**0.2～0.3μg·kg-1·min-1持续微量泵泵入，复合异氟醚0.6%～1.2%吸入。

麻醉诱导后维持患者术前的血压水平（收缩压不低于130 mmHg），阻断后要求收缩压维持在160 mmHg左右。开放颈总动脉时停止吸入异氟醚。术毕行经颅多普勒超声检查提示血流灌注为术前的1.5倍，停止静脉**。10 min后患者自主呼吸恢复，当潮气量>6 mL·kg-1，呼吸频率>12次·min-1，拔出气管导管，送麻醉恢复室。手术历时1 h 40 min，颈总动脉阻断时问为38 min。术后患者情况良好，治愈出院。

病例2，男性，24岁，体质量76 kg。主因“突发左侧肢体无力50 d”入院。入院行颅内、颈内动脉三维重建提示，右侧颈总、颈内动脉较细小，右侧颈总动脉中段非钙化斑块致管腔闭塞；右侧大脑中动脉M2段局部狭窄，考虑粥样硬化表现。

入院诊断：①脑梗死；②右侧颈总动脉闭塞。拟行右侧颈总动脉内膜剥脱手术。患者既往无特殊病史，术前测血压120/75mmHg。麻醉诱导：**0.07 mg·kg-1，**注射液0.3μg·kg-1，顺苯磺酸阿曲库铵0.2 mg·kg-1，丙泊酚1 mg·kg-1。麻醉维持：顺苯磺酸阿曲库铵每40～50min静脉推注5mg，丙泊酚3～5mg·kg-1·h-1、**0.2～0.3μg·kg-1·min-1持续微量泵泵入，复合七氟醚0.6%～1.5%吸入。

麻醉诱导后维持患者术前的血压水平（收缩压不低于120 mmHg），阻断颈总动脉前收缩压维持在150mmHg左右。开放颈总动脉时停止吸入七氟醚。术毕行经颅多普勒超声检查提示血流通畅，远近段流速一致。停止静脉**后5 min患者自主呼吸恢复，当潮气量>6 mL·kg-1，呼吸频率>12次·min-1，拔出气管导管，送麻醉恢复室。手术历时2 h，颈总动脉阻断时间为35 min。术后患者情况良好，治愈出院。

2讨论

颈动脉内膜剥脱术的患者常合并高血压、糖尿病、冠心病等疾病，麻醉处理难度较大。合并高血压的患者应给予规范的抗高血压治疗，用药至术晨，术前高血压未控制的患者术后血压异常及神经功能损害发生率显著增高。术中血压的控制标准应高于术前水平的20%～30%，可以应用血管活性药物（如去氧肾上腺素等）控制性升压，这样既可以维持足够的麻醉深度，又可以保证脑血液{MOD}。尤其是在颈总动脉阻断后，控制性升压尤为重要，以保证对侧颈动脉对脑血流灌注的代偿作用。术毕应在深麻醉下拔管，避免呛咳，以维持血流动力学稳定。

来源：宁夏医学杂志2014年7月第36卷第7期

绿*

{MOD}，希望楼主能发些原创的心得体会