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1. 患者的一般资料:患者女,50岁,63kg,汉族,农民。 2. 主诉:心前区不适6年,加重伴咽痛半月。 3. 病史: 现病史:患者于6年前开始出现心前区不适感,自觉胸内似有一把草堵着,闷胀难受。有时还觉左肩部发沉、酸胀不适。活动时胸闷、憋气、心悸,无胸痛、出汗等症状,休息后好转。未做系统治疗。半月前上述症状加重,稍事活动即觉胸闷、憋气、乏力,伴咽部 疼痛不适。不伴咳嗽,咳痰,亦无发热、畏寒、寒颤、 腹泻史。无腿部抽筋史,无夜间发作性憋醒史。此次症状加重后在当地诊所按“ 感冒、 咽炎”治疗。自觉疗效欠佳。且逐渐出现面及双下肢水肿。夜间休息不能平卧,为系统治疗,辗转来诊。发病以来,无心前区剧烈疼痛、大量出汗史,无咳嗽、咳痰或痰中带血史,食欲较前下降,自觉乏力、不愿活动,小便较前减少,大便为成形便,1-2日一次,无排便困难。夜间睡眠尚可。 既往史:既往有 哮喘病多年。发现甲状腺结节3年。否认 高血压、 冠心病、 糖尿病、肾脏病史,无 肝炎、结核等传染病及其接触史。无药物 过敏史。无外伤、输血及手术史。 个人史:生于原籍,未到外地久居或旅游,无烟酒等嗜好。23岁结婚,配偶健康,夫妻关系融洽,感情好。月经规律,已绝经2年。绝经后无**流血史。婚后育2子。均健康。 家族史:父亲健康,母亲有哮喘病史。家族其他成员中无类似疾病发作史,否认传染病及其接触史。
入院查体:T36.7°C,P100次/分,R22次/分,BP110/60mmHg。中年女性,发育正常,营养中等,急 性病容,神志清,精神不振,自主**,查体合作,皮肤、粘膜无黄染、出血点及皮疹,无色素沉着,浅表淋巴结无肿大。头颅发育无畸形,五官端正,面部浮肿,眼睑轻度浮肿,巩膜无黄染,结膜无充血,双侧瞳孔等大同圆,对光反射灵敏。耳廓无畸形,外耳道无脓血分泌物,口唇无紫绀,咽部无明显充血,双扁桃体无肿大,颈软,气管居中,甲状腺可扪及小结节,花生米大小,轻触痛,甲状腺区未闻及血管杂音。肝颈静脉回流征阴性。胸廓对称,轻度桶状胸,双肺呼吸运动相等,节律匀称,语音觉正常,叩呈过清音,双肺呼吸音粗,双肺可闻及少量干啰音,肺底少量湿啰音。心前区无隆起,心尖波动局限,触无震颤,心界不大,心音低钝,心律100次/分,心律齐,各瓣膜听诊区无病理性杂音。腹平软,肝脾肋下未触及,肝区及双肾区无叩击痛,肠鸣音正常。脊柱无畸形,**及外生殖器拒查,双下肢胫前及踝部轻度压陷性浮肿。双侧足背动脉搏动正常。神经系统无异常。
辅助检查:三大常规无异常;血生化:钾4.34mmol/L,钠136.6mmol/L,氯化物108mmol/L,BUN5.30mmol/L,SCr88.7ummol/L,血糖6.08mmol/L,TC7.35mmol/L,TG1.85mmol/L,LDL-C5.27mmol/L。心梗三项:无异常。心电图:窦性心律,非特异性广泛ST-T改变。 |
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4. 需要讨论的问题: (1)本例的诊断与鉴别诊断。明确诊断还需做哪些检查? (2)怎样处理?请您制定一个最佳治疗方案。 欢迎讨论,3天后公布答案! |