心血管病例分析之五

余*笨

患者男性，66岁，活动后胸痛3年，曾在某心血管专科医院诊断为冠心病、心绞痛、经药物治疗，病情稳定，近3天来无诱因发作心绞痛4-5次，今晨在小区晨练中突然剧烈胸痛，自行含服硝酸甘油未能缓解。
补充资料：患者既往有2型糖尿病史10年，否认高血压史。
问题1：您接诊患者时，还需了解哪些临床信息？
问题2：您应马上做什么辅助检查？
问题3：诊断如何？
问题4：怎样处理？

余*笨

问题1：您接诊患者时，还需了解哪些临床信息？
答：患者老年男性，“活动后胸痛3年，曾在某心血管专科医院住院治疗并诊断为冠心病、心绞痛，经药物治疗，病情稳定”。提示患者冠心病诊断明确，且近三年一直处于稳定型心绞痛状态。近3天来无明显诱因心绞痛时有发作，这个要注意的地方是“无诱因”。没有诱因出现的心绞痛就不是稳定型心绞痛。该患者新近出现心绞痛加重，提示患者冠脉内可能出现斑块破裂、血栓形成，使病情处于不稳定状态。患者含服硝酸酯类药物症状无缓解，说明患者的病情进一步恶化，有可能出现血管的闭塞，导致心肌坏死。患者既往有糖尿病史10年，无高血压史，糖尿病患者的血管病变教无糖尿病者更为严重。糖尿病是心血管疾病的***危险因素。
综合以上信息，首先要把患者作为急诊来处理，对于拟诊为不稳定型心绞痛甚至心肌梗死的患者，要尽快准确判断患者的病情，尽量做到一边检查一年了解病情，了解生命体征是必要的。收集信息内容包括：此次胸痛发作的部位、性质与过去的发作有无变化，持续时间，含过几次硝酸酯类药物，（注意硝酸酯类药物是不是过去或者保存不当，我就见过患者把药物放在窗台上爆嗮的）。重点的体格检查：关键是血压及心脏听诊，听诊心脏的心律，节律，有无附加音，有无杂音。这些内容可以反应患者的生命体征是否稳定。
问题2：您应马上做什么辅助检查？
答：辅助检查的选择是基于医生的初步诊断，既然高度怀疑患者是不稳定心绞痛甚至心肌梗死，首先必须急检心电图，还应该是18导联心电图。同时要进行心肌标志物的检查，在所有胸痛的患者中，心肌梗死的死亡率是比较高的，其次还有主动脉夹层，大面积费栓塞，其他还有急性心肌炎，肥厚型梗阻性心肌病，心脏瓣膜病等，为保证患者的生命安全，首先要急检心电图，在排除心肌梗死的前提下再进一步行影像学，超声学检查。
问题3：诊断如何？
答：根据患者的典型症状，结合患者心电图，心肌酶学检查，诊断心肌梗死，应该不难。
问题4：怎样处理？
急性心肌梗死的处理原则是减低心肌耗氧，尽快开通闭塞血管，实现血运重建，挽救濒死心肌。为达到这一目标具体措施如下：绝对卧床休息，减少心脏的负荷、减低心脏前后负荷，降低心肌耗氧。吸氧，提高患者组织器官氧供。监测生命体征，建立静脉通道，做好抢救准备。在做准备的同时立即给予阿司匹林肠溶片300毫克嚼服，硝酸酯类药物静点以扩张外周静脉、减少回心血量，降低心脏的前负荷，减轻心脏做功，同时扩张冠脉血管，改善心肌供氧。如果患者血压低于90/60mmhg，则不宜静脉使用硝酸酯类药物，如果可以进行冠脉介入治疗为首选。

k****3

接诊时应该先问问发作到现在的时间，看是否在6小时内；马上做ECG；看是否是急性心肌梗死？是，且在6小时内，能做PCI的立刻急诊PCI，不能的马上转院；过了6小时的，就正常的内科急性心肌梗死治疗就可以了。

♂*

很典型的心梗病历，3楼跟7楼都已经做了详细分析。

z****7

各位老师都已经总结了，根据病史，患者最可能急性心肌梗死，立即查心电图，查心肌酶譜，如不超过6小时，可以进行溶栓治疗。

旧**迹

首先要询问发病有无诱因，胸痛部位，持续时间，性质，有无放射性，有无心悸大汗，有无恶心呕吐，有无咯血。
其次首先完善全导联心电图，心肌酶，肌钙蛋白肌红蛋白，动态复查，血气分析，第二具体。
结合病史首先考虑冠心病    急性冠脉综合征
注意要除外夹层，肺栓塞。
治疗，吸氧，镇静止痛，抗栓，稳定板块，扩冠，营养心肌，改善循环，保护心功能等治疗。
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幽**涧

首先做心电图，判断患者是否心肌梗塞，再根据病情考虑扩冠，溶栓，介入等治疗手段

铁**龙

问题1：胸痛部位、性质，有无放射，等相关病史，血压，呼吸，心脏听诊等基础体查。
问题2：心电图，心脏B超
问题3：1.冠心病：1.心肌梗死？ 2.不稳定型心绞痛？  2.2型糖尿病
问题4： 首先做心电图，迅速判断患者病情，再考虑扩冠，溶栓，介入等治疗手段。

火**后

具备糖尿病这个心血管事件***危险因素，曾被诊断心绞痛，近3天发作频率增加，提示发展为不稳定心绞痛，晨练中出现剧烈胸痛，硝酸甘油不能缓解，提示急性心肌梗死。还需了解胸痛具体部位、性质，有无放射，四大生命体征，上下肢血压，心脏听诊。马上查心电图并动态观察，查肌红蛋白肌钙蛋白心肌酶并动态检查。诊断：急性心肌梗死，至少可以诊断急性冠脉综合征，需要与主动脉夹层和肺动脉栓塞鉴别。处理；直接PCI，没条件的药物溶栓，吸氧，心电监护，维持生命体征，倍他乐克，硝酸甘油。

秋*

所给信息比较丰富，具备糖尿病这个心血管事件***危险因素，曾被诊断心绞痛，近3天发作频率增加，提示发展为不稳定心绞痛，晨练中出现剧烈胸痛，硝酸甘油不能缓解，提示急性心肌梗死。还需了解胸痛具体部位、性质，有无放射，四大生命体征，上下肢血压，心脏听诊。马上查心电图并动态观察，查肌红蛋白肌钙蛋白心肌酶并动态检查。诊断：急性心肌梗死，至少可以诊断急性冠脉综合征，需要与主动脉夹层和肺动脉栓塞鉴别。处理；直接PCI，没条件的药物溶栓，吸氧，心电监护，维持生命体征，倍他乐克，硝酸甘油。

寒***7

做心电，看看是不是得了心梗，必要时做冠脉造影，诊断确立后，可以选择支架。