２０１２年中国版《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》解读

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２０１２年中国版《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》解读

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亚明宏１

１   指南产生的背景

甲状腺结节 和 甲 状 腺 癌 是 内 分 泌 系 统 的 多 发 病和常见病。 近年来我国甲状腺 癌 的 发 病 率 呈 现 增高趋势，非必要的甲状腺 结节的手术率也显著上 升。甲状腺癌 的 术 式、放 射 性 碘 治 疗、促 甲 状 腺 激 素（ＴＳＨ）抑制治 疗和甲状腺癌复发的 监 测 等 方 面 都缺乏共识和规范。

２０１１年中国抗 癌协会头颈肿瘤专业委员 会 首 次发表了 《分 化 型 甲 状 腺 癌 诊 治 指 南 》〔１〕。 由 于 受 国内整体临床水平的局限 ，此 指南中的一些标准与 治疗方式有别于欧美的指南，不 被 大 多 数 学 科 认 同。

２０１２年 ８ 月 ８ 日，中 华医学会内分泌学分会、 中华医学会普通外科学分会 、中 国抗癌协会头颈肿 瘤专业委员会、中华医学会  核医学分会联合编撰我 国首 部 《甲 状 腺 结 节 和 分 化 型 甲 状 腺 癌 诊 治 指 南》〔２〕。该《指 南 》参 考 国 际 上 影 响 较 大 的 指 南，以２００９年美国 甲 状 腺 学 会 （ＡＴＡ）的《甲 状 腺 结 节 和 分化型甲状腺癌诊治指南》为 蓝本，参 考 ２０１０ 年欧 洲肿瘤内科学会 （ＥＳＭＯ）的 《甲 状腺癌诊治和随访 指南》、２０１０年美国临床内分 泌医师协会 （ＡＡＣＥ）／ 意大利临 床 内 分 泌 医 师 协 会 （ＡＭＥ）／欧 洲 甲 状 腺 学会（ＥＴＡ）的《甲状腺结节诊治指南》。

该指 南 包 括 甲 状 腺 结 节 和 分 化 型 甲 状 腺 癌

（ＤＴＣ）两个章节，采取问题  条款和推荐条款并进的模式，共计５４项 问题条款，７２ 项推荐条款，推 荐条 款标示推荐 强 度。 体 现 循 证 医 学 最 新 证 据 和 多 学 科协作原则，相 对 客 观，按 照 临 床 实 践 的 问 题 分 类 逐个论述，参考性和可 操作性强。 而且这部 《指 南》 由多学科联 合 编 撰 ，四 个 学 科 都 能 够 接 受 和 认 可， 因此应予以高度重视。

２   甲状腺结节的诊断与处理

２．１   评估甲状腺结节

一般只对＞１ｃｍ 的结节进行评估。 评估时应 考虑恶性可能的危险因素：① 童年期头颈部放射线 照射史或放射性尘埃接触史 ；② 全身放疗史 ；③ 有ＤＴＣ、甲状 腺 髓 样 癌 或 多 发 性 内 分 泌 腺 瘤 病 ２ 型

（ＭＥＮ２型）、家族性多发**肉 病及某些甲状腺癌 综合征 （如 Ｃｏｗｄｅｎ 综 合 征、Ｃａｒｎｅｙ 综 合 征、Ｗｅｒ－ ｎｅｒ综 合征和 Ｇａｒｄｎｅｒ综 合征等 ）的 既往史 或 家 族 史；④ 男 性；⑤ 结节 生 长 迅 速；⑥ 伴持 续 性 声 音 嘶 哑、发声困 难，并 可排除声带病变 （炎 症、息 肉 等 ）；

⑦伴吞咽困难或呼吸困难 ；⑧ 结节形状 不 规 则、与 周围组织粘连固定；⑨伴颈部淋巴结病理性肿大  。实验室和影像学检查评估 ：指 南推荐超声检查

为首选方法（恶性可能大 的超声像：低 回声、结 节内 血供丰富、不规则边缘、结 节内微小钙化、晕 圈缺如 或结节高度超过宽度等 、以 及颈部淋巴结浸润病变 等）；其次 是 细 针 穿 刺 活 检。 在 评 估 甲 状 腺 结 节 良 恶性方面，ＣＴ 和 ＭＲＩ检查不 优于超声。 拟行手术 治疗的甲状腺结节或胸骨后的甲状腺肿瘤 ，可 行颈 部 ＣＴ 或 ＭＲＩ检查，显示结节与周围解剖结构的关 系，寻找可 疑 淋 巴 结，协 助 制 定 手 术 方 案。 为 了 不 影响术后可能进行的１３１Ｉ显 像检查和１３１Ｉ治 疗，ＣＴ 检查中应尽量避免使用含碘造影剂。 甲状 腺 核 素 显像适用 于 评 估 直 径 ＞１ｃｍ 的甲 状 腺 结 节。 “热 结节 ”绝 大部分为良性，一 般不需细针穿刺抽吸活 检。 所 有 甲 状 腺 结 节 患 者 均 应 检 测 血 清 ＴＳＨ 水 平，研究显 示 结 节 ＴＳＨ 高者 恶 性 风 险 大。Ｔｇ、降 钙素（Ｃｔ）不能鉴别甲状腺结节的良恶性 。

该指南对术中快速病检没有论述 ，但 是笔者认为根据指南的宗旨应常规行术中快速病检。

２．２   良性甲状腺结节的治疗

２．２．１ 良性甲状腺结节随访 对甲状腺结节的最 佳随访频度的确定缺乏有力证据。 当结节增大，直 径增加 ２０％ （相当于体积增大 ５０％），或 至 少 有 ２ 条径线增加超过２０％（并且超过 ２ ｍｍ），应 及时评 估或细针穿刺。初次细针穿刺为良性 ，每 隔 ６～１２ 个月进行超 声 随 访。 反复检查不能 确 定 或 囊 性 结 节复发者，可以考虑手术。

２．２．２ 良性甲状腺结节手术治疗 手术治疗适应 证：① 出现与结节明显相关的局部压迫 症 状 ；② 伴 甲状腺功能亢 进，内 科 治 疗 无 效 者；③ 肿 物 位 于 胸 骨后或纵隔内；④ 结节 进 行 性 生 长，临 床 考 虑 有 恶 变倾向或伴甲状腺癌高危因素 ；⑤ 因外观或思想顾 虑过重影响正常生活而强烈要求手术者 ，可 作为手 术的相对适应证。

手术原则：在 彻 底 切 除 甲 状 腺 结 节 的 同 时，尽 量保留正常甲状腺组织。 建议慎重使用 全／近 全甲 状腺切除术式。后者的适应证为：结 节弥漫性分布 于双侧甲状腺，导致术中难 以保留较多正常甲状腺 组织。

２．２．３ 良性甲状腺结节 ＴＳＨ 抑制治疗 在 碘 缺 乏地区，ＴＳＨ 抑制治疗可能有助于缩小结节 、预 防 新结节出现、缩小结节性 甲状腺肿的体积。 指南指出：碘摄入正常地区 ，不建议常规 使用 ＴＳＨ 抑制疗 法治疗良性甲状腺结节 ；可 在小结节性甲状腺肿的 年轻患者中考虑采用 ；如要使用，目 标为 ＴＳＨ 部分 抑制 （ＴＳＨ 控制 于 正 常 范 围 下 限，即 ０．４ ～ ０．６ ｍＵ／Ｌ）。但是指南没有推荐抑制时间 。

２．２．４ 良性甲状腺结节其他治疗 良性甲状腺结 节其他治疗包括 ：放射 性碘 （ＲＡＩ）即１３１Ｉ治 疗；超 声 引导下经皮无水乙醇注射 （ＰＥＩ）、经皮激光消融术 和射频消 融 等。ＰＥＩ对 甲 状 腺 良 性 囊 肿 和 含 有 大 量液体的甲状腺结节有效 ，不 适用于单发实质性结 节或多结节性 甲 状 腺 肿 。１３１Ｉ主要用于治疗有自主 摄取功能并伴有甲亢的良性甲状腺结节。

３  ＤＴＣ 的初始治疗

甲状腺癌中 ９５％ 左右属于 ＤＴＣ，ＤＴＣ５ 年 死 亡率近２％，复发率不 到 １５％；１０ 年死亡率近 ５％， 复发率近２０％；３０年累计死亡率近１０％，累计复发 率近３０％〔３〕。因其生存期长，缺乏Ⅰ类循证医     学证 据。但是本指南参考 ＡＴＡ 指南及国内相关 文 献， 经上述四个 学 会 讨 论 对 其 手 术 方 式 、淋 巴 结 清 扫、 术后 ＴＳＨ 治疗和１３１Ｉ治疗均达成共识。其中，手 术 治疗最为重 要，直 接 影 响 此 病 的 后 续 治 疗 和 随 访， 并与预后密切相关。ＤＴＣ 治疗的总体发展趋势是 个体化的综合治疗。

３．１  ＤＴＣ 的手术治疗

３．１．１ ＤＴＣ 手术方式 该指南只推荐两种手术方 式，即全／近全甲状腺切除术、甲 状腺腺叶加峡部切 除术，这有 别 于 五 年 制、八年制教材所述 。 手 术 切 除范围需要考 虑 的 因 素 ，及 其 绝 对、相 对 适 应 证 以 及全／近全甲 状 腺 切 除 术 的益处论述很详细 ，具 有 可操作性。

全／近全甲状腺切除 术 ：全／近 全甲状腺切除术 可为 ＤＴＣ 患者带来下述益处 ：① 一次性治疗 多 灶 性病变；②利 于术后监控肿瘤的复 发 和 转 移；③ 利 于术后１３１Ｉ治疗；④ 减 少 肿瘤复发 和再次手术的概率（特别是对中、高危 ＤＴＣ 患者），从 而避免再次手 术导致的严重并发症发生率增加 ；⑤ 准确评估患者 的术后分期和危险度分层。

全／近 全甲状腺切除术适应证：① 童 年 期 有 头 颈部放射线照射史或放射性尘埃接触史 ；② 原发灶 最大直径＞４ｃｍ；③ 多癌灶，尤 其是双侧癌灶；④ 不 良的病理亚 型，如 ＰＴＣ 的 高 细 胞 型、柱 状 细 胞 型、 弥漫硬化型、实体亚型，ＦＴＣ 的广泛浸润型，低分 化 型甲状腺癌；⑤ 已有远处转移，需 行术后１３１Ｉ治 疗；

⑥伴有双侧颈部淋巴结转移；⑦ 伴有腺外侵犯 （如 气管、食管、颈动脉或纵隔侵犯等）。

全／近 全 甲 状 腺 切 除 术 的 相 对 适 应 证 ：肿 瘤 最 大直径介于１～４ｃｍ 之间，伴 有甲状腺癌高危因素 或伴对侧甲状腺结节。

甲状腺腺叶加峡部切除术：优 点：保 护 甲 状 旁

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腺功能、减少 对 侧 喉 返 神 经 损 伤，也 利 于 保 留 部 分 甲状腺功能；缺 点：可能遗漏对侧 甲 状 腺 内 的 微 小 病灶，不利 于 术 后 通 过 血 清 Ｔｇ和１３１Ｉ全 身 显 像 监 控病情，如果术后经评估还需要１３１Ｉ治 疗，则 要进行 再次手术切除残留的甲状腺。

甲状腺腺叶加峡部切除术的适应证 ：局 限于一 侧腺叶内的单发 ＤＴＣ，并且肿瘤原发灶 ≤１ｃｍ、复 发危险度低、无童 年期 头颈部放射线 接 触 史、无 颈 部淋巴结转移和远处转移、对侧腺叶内无结节 。

甲状腺腺叶加峡部切除术的相对适应证 ：局 限 于一 侧 腺 叶 内 的 单 发 ＤＴＣ，并 且 肿 瘤 原 发 灶 ≤ ４ｃｍ、复发危险度低、对侧腺 叶内无结节；微 小浸润 型 ＦＴＣ。

３．１．２ ＤＴＣ 淋巴结清 扫 范 围   鄢 丹 桂 等〔４〕、王 文 栋等〔５〕分别报道１０８例、１６６例ｃＮ０ＰＴＣ  中央区颈 清扫后中央区淋巴结转移率为５９．２６％ （６４／１０８）、 ３６．７５％（６１／１６６）。研 究 国 内 文 献〔６－８〕报 道 的 共 计

４５７例**状甲状 腺癌患者资料 ，发 现颈部淋巴结 总转移发生率为６３．６８％（２９１／４５７），中央组淋巴结

（Ⅵ区）转移发生率为５９．０８％（２７０／４５７），颈深组淋 巴结 （Ⅲ区、Ⅳ区 ）转 移 发 生 率 为 ２９．７６％ （１３６／

４５７），这 与 国 外 报 道 的 各 区 淋 巴 结 转 移 发 生 率 相 近〔９〕。该指南结合国内外  循证医学证据达成共识： 在有效保留甲状旁腺和喉返神经情况下 ，行 病灶同

侧中央区（Ⅵ区）淋巴结清扫术（推荐级别  Ａ）。

侧方（Ⅱ～Ⅴ区）淋巴 结处理：对 临床颈部非中 央区淋巴结转移（ｃＮ１ｂ）的 ＤＴＣ 患者，行 侧颈区淋 巴结清扫术。 建 议 根 据 Ⅵ 区 转 移 淋 巴 结 的 数 量 和 比例、ＤＴＣ 原 发 灶 的 位 置、大 小、病 理 分 型 和 术 中 对非Ⅵ区淋巴结的探查情况等进行综合评估 ，对 部 分临床颈部中央区淋巴结转移 （ｃＮ１ａ）患 者 行 择 区 性颈部淋巴结清扫术。

３．２ ＴＳＨ 抑制治疗

ＤＴＣ 的 ＴＳＨ 抑 制 治 疗 的 疗 效 已 得 到 公 认。 但是其抑制剂量、时间、不 良反应在五年制、八 年制

教材中均无详细 、规范的 论述，而 ２０１１ 年版中国抗 癌协会头颈肿瘤专业委员会发布的 《分 化型甲状腺 癌诊治指南》中表述也不尽全面 。

２０１２年版《指 南 》根据肿瘤复发危险度分层和 ＴＳＨ 抑制治疗的不良反应风险 分 层，制 定 个 体 化 治疗目标评估结果，建 议在 ＤＴＣ 患者的初治期（术 后１年内）和随访期中，设立相应 ＴＳＨ 抑制治疗目 标，见表１。

３．３   术后放射性碘治疗

１３１Ｉ治疗包含两个层 次 ：一 是 采 用１３１Ｉ 清 除 ＤＴＣ 术后 残 留 的 甲 状 腺 组 织 ，简 称１３１Ｉ清 甲；二 是 采用１３１Ｉ清除手术不能切除的 ＤＴＣ 转 移 灶，简 称 １３１Ｉ清灶。

３．３．１ １３１Ｉ清 甲 清 甲 的 意 义：① 利 于 通 过 血 清 Ｔｇ和１３１Ｉ 全 身 显 像 （ＷＢＳ）监 测 疾 病 进 展。 ② 它 是１３１Ｉ清灶治疗的基 础。 ③清甲后的 ＷＢＳ、单 光子 发射计算机断层成像 （ＳＰＥＣＴ）／ＣＴ 融合显像等有 助于 对 ＤＴＣ 进 行 再 分 期。 ④ 可以治疗潜在的ＤＴＣ 病灶。

清甲适应证：① 有 远 处 转 移、肉 眼 可 见 的 周 围 侵犯，不管肿瘤大 小，均 需要 ＲＡＩ治 疗。 ② 原发肿 瘤＞４ｃｍ，也应考虑 ＲＡＩ治疗。③１～４ｃｍ 的肿瘤 且有 淋 巴 结 转 移，或 其 他 高 危 因 素 （年 龄、肿 瘤 大 小、淋巴结 状 态、组 织 学 类 型 ），应 考 虑 ＲＡＩ治 疗。

④单病灶 肿 瘤 ＜１ｃｍ 且无 高 危 因 素，不 推 荐 ＲＡＩ 治疗。⑤多病灶但所有病灶均 ＜１ｃｍ 且无高危因 素，不推荐 ＲＡＩ治疗。

清甲准备及剂量 ：治疗前 的评估中发现残留甲

状腺组织过多，应建议患者 先接受再次尽量切除残 余甲状腺组织，否则清甲 的效果较难保证。 清甲治 疗虽有可能清除残余甲状腺腺叶 ，但 不推荐以此替 代手术。清甲治疗前低碘饮食 １～２ 周。 清甲治疗 前需要升高血清 ＴＳＨ 水 平，可在全甲状腺切除术 后４～６ 周暂不服用 Ｌ－Ｔ４ 或使用重组人 ＴＳＨ。 要 求血清 ＴＳＨ ＞３０ ｍＵ／Ｌ。

表 １  基于双风险评估的 ＤＴＣ 患者术后 ＴＳＨ 抑制治疗目标                                          ｍＵ／Ｌ

file:///C:/Users/ADMINI~1/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image001.pngfile:///C:/Users/ADMINI~1/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image002.pngＤＴＣ 的复发危险度

file:///C:/Users/ADMINI~1/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image003.pngＴＳＨ  抑制治疗的不良反应风险

初治期（术 后 １年） 高中危     低危

随访期

file:///C:/Users/ADMINI~1/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image004.pngfile:///C:/Users/ADMINI~1/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image001.png高中危                  低危

１．０～２．０

高中危ａ）                                                               ＜０．１                  ０．５ｄ）～１．０                    ０．１～０．５ｄ）

低危ｂ）                                                                  ＜０．１                     ０．１～０．５ｄ）                       ＜０．１

（５－１０年）ｃ）

０．５ｄ）～２．０

（５－１０年）ｃ）

ａ）：ＴＳＨ  抑制治疗的不良反应风险为高中危层次者 ，应 个体化抑制  ＴＳＨ  至接近达标的最大可耐受程度 ，予 以动态评估， 同时预防和治疗心血管和骨骼系统相应病变；ｂ）：对 ＤＴＣ 的复发危险度为高危层次 、同 时 ＴＳＨ  抑制治疗不良反应危险度为低危层次的  ＤＴＣ 患者 ，应定期评价心血管和骨骼系统情况；ｃ）：５～１０年 如无病生存 ，可仅进行甲状腺激素替代治疗 ；ｄ）：表 格 中的 ０．５ ｍＵ／Ｌ 因各实验室的 ＴＳＨ 正常参考范围下限不同而异。

清甲治疗的１３１Ｉ剂 量：首次清甲治疗多采用固 定剂量，即３．７ＧＢｑ（１００ ｍＣｉ）的１３１Ｉ。 在部分患者

（尤 其 是 低、中 危 患 者 ）中，较 低 剂 量 （如 ３０～ ７５ ｍＣｉ）也能 有 效 完 成 清 甲 治 疗，但 单 次 治 疗 成 功 率可能偏低。

３．３．２ １３１Ｉ清灶      清灶治疗适用于无法手术切除、 但具备摄碘功 能 的 ＤＴＣ 转 移 灶 （包括局部淋巴结 转移和远处 转 移 ）。 治 疗 目 的：清 除 病 灶 或 部 分 缓 解 病 情。 经 验 剂 量 为 ３．７～７．４ ＧＢｑ（１００ ～ ２００ ｍＣｉ），首次１３１Ｉ清灶治疗应在１３１Ｉ清甲至少 ３ 个 月后进行。对单 次 清 灶 治 疗 的１３１Ｉ剂 量 尚 有 争 议。 经验剂量为３．７～７．４ＧＢｑ（１００～２００  ｍＣｉ）。

３．４   化疗或外放疗或靶向治疗

不建议常规使用化疗或外放疗。 下述情况下， 可考虑外照射 治 疗：① 以局部姑息治 疗 为 目 的；② 有肉眼可见的残留肿瘤，无法手 术或１３１Ｉ治 疗；③ 疼痛性骨转移；④位于关键部位、无 法手术或１３１Ｉ治 疗

（如脊椎转移、中枢神经系 统转移、某 些纵隔或隆突

下淋巴结转移、骨盆转移等）。

ＤＴＣ 对化学治疗药物不敏感。 化学治疗仅作 为姑息治疗或其他手段无效后的尝 试 治 疗。 多 柔 比星（阿霉素）是惟一经美国 ＦＤＡ 批准用于转移性 甲状腺癌的药物，其对肺转 移的疗效优于骨转移或 淋巴结转移。 目前仅在常规治疗 无 效 且 处 于 进 展 状态的晚期 ＤＴＣ 患者中，可以考虑使用靶向治疗 。 ４   远期治疗与随访

４．１   长期随访中包括的其他内容

１３１Ｉ治疗 的长期安全性：包 括对继发性肿瘤、生 殖系统的影响。但应避免过度筛查和检查。

ＴＳＨ 抑制治疗的效果：包 括 ＴＳＨ 抑制治疗是 否达标、治疗的不良反应等。

ＤＴＣ 患者的伴发疾病：由于某些伴发疾病 （如 心脏疾病、其 他恶性肿瘤等 ）的 临床紧要性可能高 于 ＤＴＣ 本身，所以长期随访中 也要对上述伴发 疾 病的病情进行动态观察。

４．２  ＤＴＣ 患者随访 Ｔｇ的作用

甲状腺全切后，或 者近全切加 ＲＡＩ治 疗后，在 ＴＳＨ **下，在没有 Ｔｇ抗体存在的前提下，检测 Ｔｇ 对于判断  ＤＴＣ复发或残留敏感性和特异性最高。

ＴＳＨ **后（ＴＳＨ ＞３０ｍＵ／Ｌ）的 Ｔｇ＞２ｎｇ／ ｍｌ可 能 是 提 示 癌 细 胞 存 在 的 高 度 敏 感 性 指 标 ，其 阳性预测值几乎为１００％，阴性预测值也较高。

对血清 Ｔｇ 的长期随访宜从１３１Ｉ清 甲 治 疗 后 ６个月起始，此时 应检测基础 Ｔｇ（ＴＳＨ 抑制状态下）或 ＴＳＨ **后（ＴＳＨ ＞３０ ｍＵ／Ｌ）的 Ｔｇ。１３１Ｉ治疗 后１２个 月，宜 测 定 ＴＳＨ 刺 激 后 的 Ｔｇ。 随 后，每 ６～１２个月 复 查 基 础 Ｔｇ。 如无肿瘤残留或复发迹 象，低危 ＤＴＣ 患者在随访过程中复查ＴＳＨ **后 的 Ｔｇ的时机和 必要性不确定，而 复发危险度中、高危者可在清甲治疗后３年内复查 ＴＳＨ **后的 Ｔｇ。

４．３   影像学随访的作用

颈部超声检 查：对 于 ＤＴＣ 患者的颈部转移具 有高度 敏 感 性。 颈 部 超 声 检 查 的 频 率 为 ：手 术 或 １３１Ｉ治疗后第１年内每３～６个月１次；此后，无病生 存者每 ６～１２ 个月 １ 次；如 发现可疑 病 灶，检 查 间 隔应酌情缩短。

ＣＴ、ＭＲＩ和１８Ｆ－ＦＤＧ ＰＥＴ－ＣＴ 不是 ＤＴＣ 随访

中的常规检 查 项 目。 当 疑 有 ＤＴＣ 复 发 或 转 移 时， 可考虑施行。

诊断性全身 核 素 显 像：中 高 危 组 患 者，ＲＡＩ治 疗后６～１２ 个月应该停用优甲乐检 查 １ 次。 长 期 随访中使用诊断性全身核素显像的价值有限。

４．４   ＤＴＣ 转移患者的治疗方案

复发或转移 病 灶，可选择的治疗 方 案依次为：

手术切除是首选 （可 能 通 过 手 术 治 愈 者 ）、１３１Ｉ治 疗

（病灶可以摄碘 者）、外 放疗、ＴＳＨ 抑制治疗情况下 观察（肿瘤无进展或进展 较慢 ，并 且无症状、无 重要 区域如中枢 神 经 系 统 等 受 累 者 ）、化 学 治 疗 和 新 型 靶 向 药 物 治 疗 （疾 病 迅 速 进 展 的 难 治 性 ＤＴＣ 患 者）。特殊情 况 下，新 型 靶 向 药 物 治 疗 可 在 外 放 疗 之前。

参考文献

［１］ 中国抗癌协会头颈肿瘤专业委员会 ，分 化型甲状 腺 癌 诊 治 指 南 ［Ｊ］．中国实用外科杂 志 ，２０１１，３１（１０）： ９０８－９１４．

［２］ 中华医学会内分泌学分会 ，中华医学会普通外 科 学 分 会，中国抗癌协 会 头颈肿瘤专业委员会，中华 医 学 会

核医学分会 ．甲 状腺结节和分化型甲状腺 癌 诊 治 指 南

［Ｃ］．中 华医学会第十一次全国内分泌学 学 术 会 议，

２０１２－０８－２８．

［３］ 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会头颈外科学 组 ．分化型甲状腺癌诊治 指 南 专 题 讨 论 ［Ｊ］．中 华 耳 鼻 咽喉头颈外科杂志  ，２０１１，４６（１１）：８８１－８８６．

［４］ 鄢丹桂 ，张 彬 ，王 军 轶 ，等 ．甲状腺**状癌 ｃＮ０患 者 中央区淋巴结转 移 的 研 究 ［Ｊ］．中华耳鼻咽喉头颈外 科杂志 ，２０１０，４５（１１）：８９１－８９４．

［５］ 王文栋 ，王 可敬 ，赏 金 标 ．ｃＮ０甲状腺**状癌中央区 淋巴结转移的相关因素分 析 ［Ｊ］．中华普通外科杂志 ， ２０１２，２７（４）：２８９－２９１．

［６］ 杨昆宪 ，唐 晓丹 ，牛 恒 ．甲状腺**状癌颈淋巴结转移 特点 １８５ 例 分 析 ［Ｊ］． 医 学 综 述 ，２００９，１５（２０）： ３１８３－３１８５．

［７］ 石岚 ，黄 韬 ．甲状腺**状癌淋巴结转移 规 律 的 研 究

［Ｊ］．中国普通外科杂志  ，２００７，２２（７）：５２４－５２６．

［８］ 李治 ，刘 春萍 ，屈 新 才 ，等．**状甲状腺癌的颈部淋 巴结转 移规律与手术方式 ［Ｊ］．中 国 普 通 外 科 杂 志，

２００８，１７（１１）：１０５１－１０５３．

［９］ ＹＵＣＥＩ，ＣＡＧＬＩＳ，ＢＡＹＲＡＭ Ａ，ｅｔａｌ．Ｒｅｇｉｏｎａｌ ｍｅｔａｓｔａｔｉｃｐａｔｔｅｒｎｏｆｐａｐｉｌｌａｒｙｔｈｙｒｏｉｄｃａｒｃｉｎｏｍａ［Ｊ］． ＥｕｒＡｒｃｈＯｔｏｒｈｉｎｏｌａｒｙｎｇｏｌ，２０１０，２６７：４３７－４４１．