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死 亡 记 录
2012年2月6日 10:00
患者*****,女性,29岁。
入院日期:2011年12月01日15时47分
死亡日期:2012年2月6日3时10分
住院天数:67天
入院情况:患者因“双侧胸肋及背部间断性疼痛10余天”入院,入院时症见:神清,精神差,消瘦,双侧胸肋及背部间断性**样疼痛,右侧为甚,偶感胸闷气促,口干,乏力,纳差,腹胀大,未诉恶寒发热,二便可,夜寐差,寐时头汗出,已有两月未来月经,平时月经正常。体查:T:36.5℃ P:84次/分R:20次/分BP:130/90mmHg,神清,神差,形体消瘦,面色苍白。全身皮肤黏膜及巩膜未见明显黄染,无淤点淤斑,右侧锁骨上窝可扪及浅表淋巴结肿大,无压痛,未见蜘蛛痣,肝脏(-)。胸廓对称,肋间隙正常,双侧呼吸动度一致,语颤对称,叩诊清音,双肺呼吸音粗,未闻及明显干、湿啰音。心前区无膨隆,心浊音界无扩大,心律84次/分,律齐,未闻及病理性杂音。全腹膨隆,未见胃肠型及蠕动波,腹部可触及散在包块,最大一约12*18cm大小包块,质硬,不可推动,无红肿瘘道,有触痛,肝脾无法触及,移动性浊音(-),肠鸣音减弱,下腹部可见一长约15cm手术疤痕,疤痕暗红色。背部肋骨有压痛,四肢无畸形,双下肢无水肿,舌红苔薄黄、脉弦细数。腹部CT(2011.10.20,市一医院):1.考虑肝内多发恶性占位,以转移瘤、纤维板障型肝Ca或肉瘤可能性大。2.盆腔间隙积液。3.子宫体部病变待排,建议结合临床进一步检查及随访复查。4.右下肺结节,考虑转移瘤;双肺CT(2011.10.22,市一医院):两肺多发结节,结合临床,考虑转移瘤。
入院诊断:
中医诊断:肝 Ca
正虚毒瘀
西医诊断:原发性肝Ca并双肺转移瘤
病毒性肝炎 乙型 慢性
诊疗经过:入院后积极完善相关检查,接化验单回报示:血常规:红细胞3.42X10^12/L↓,血红蛋白90g/L↓;小便常规未见异常;大便常规及隐血:正常。肝功能:ALT:43.00U/L↑,AST:179.00U/L↑,A/G:1.16↓,TBIL:25.40umol/L↑,DBIL:12.8umol/L↑,TBA:21.80umol/L↑;离子,肾功能未见明显异常;凝血全套:正常;肿瘤三项示:AFP:738.20ng/ml↑CEA:26.42ng/ml↑乙肝酶标:HBsAg:(+-),HBeAb:(+),HBcAb:(+);HBV-DNA:4.91×10^2;TP-ELISA:(-),Anti-HIV:(-),Anti-HCV:(-);胸部CT示:1.双肺弥漫性病变,符合转移瘤;2.右下肺改变,考虑渗出性病变;3.左侧胸腔积液;4.肝右叶多发占位;5.右侧第8、9肋骨腋段内缘骨皮质欠连续。接肿瘤科肖茂良主任医师科间会诊意见示:1.护肝护胃对症处理,2.有条件可试用多吉美。治疗上予鸦胆子油乳20ml加入生理盐水250ml中静滴抗肿瘤,(15AA)复方氨基酸注射液以营养支持,予头孢曲松静滴消炎抗感染,雷尼替丁口服护胃,盐酸溴己新口服止咳,中药外敷肝区软坚散结解毒,微波针双足三里健脾理气。患者住院期间,12月18日18:00巡视病房时,患者面色苍白,口唇、眼睑及指甲苍白,呈贫血面貌,患者诉神疲,全身乏力不适,腹胀,咽痒咳嗽,二便可,未诉血尿及黑便,体查:BP:110/70mmHg,P:90次/分,R:26次/分,神清,贫血面貌,腹部较前明显膨隆,腹部有压痛,急抽血查血常规,19:40,接检验科电话示:血红蛋白:55g/L,余未见明显异常,请示马新文主治医师后,予以急申请血浆及红细胞,床旁心电图,腹腔诊断性穿刺,床旁心电图示:1.窦性心动过速2.非特异性T波异常,腹腔诊断性穿刺,抽出血性腹水,予急查腹水常规,检验科电话示:腹水为血性,镜检下满视野红细胞,未见其它,不适合发报告。再次请示马新文主治医师后指示:考虑腹腔出血,告病危,上心电监测,予测血压、呼吸、脉搏每小时一次,予白眉蛇毒血凝酶静推,静滴垂体后叶素及止血敏、氨甲苯酸止血,予头孢匹胺静滴消炎抗感染。经治疗后病情稍稳定,告知患者家属患者病情仍危重,随时有生命危险。2012年2月6日患者症状再发加重,嗜睡昏迷,呼之不应,心电监护示:HR:86分,R:18次/分,Bp:100/60mmHg,SpO2:87%,双侧瞳孔等大等圆,直径约4mm,对光反射迟钝,患者家属商议后拒绝抢救,并表示一切后果自负,签字为证。患者于凌晨3:10出现呼吸、心跳停止,心电监护呈一条直线,宣告临床死亡。
死亡原因:呼吸循环衰竭。
死亡诊断:
中医诊断:肝 Ca
正虚毒瘀
西医诊断:原发性肝Ca并双肺转移瘤
肝癌结节破裂出血
自发性腹膜炎
病毒性肝炎 乙型 慢性
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