咳嗽、咳痰，胸闷一周——请你诊治

阿**哥

    患者，男，71岁。

    主诉：咳嗽、咳痰，胸闷一周，加重2天。

    现病史：患者一周前因受凉出现咳嗽、咳粘痰，喘气，在家自服消炎、止咳药物（具体不详），效差，近2天咳、喘加重，活动即出现气喘、胸闷、心慌，出汗，平卧后咳、喘更重，来诊。发病后不发热、无胸痛，咳白色粘痰，全身乏力，精神、饮食差，睡眠差，大、小便正常。

    既往、个人、家族史：慢性支气管炎20年，否认高血压、糖尿病等病史，否认肝炎、结核病等传染病病史，无手术外伤史，无药物过敏史，无吸烟、饮酒等不良嗜好，家族史无特殊。

    体格检查：T36.8，R27次/分，P112次/分，BP140/80，精神差，神志清楚，查体合作，全身皮肤及黏膜无黄染，口唇、指甲发绀明显，各浅表淋巴结未触及肿大。眼结膜无充血、水肿，巩膜未见黄染。颈软，颈静脉略怒张，咽不红，双侧扁桃体无肿大。胸部触诊语颤减弱，双肺叩诊呈过清音，双肺呼吸音减弱，呼气延长，可闻及散在湿性啰音。心界叩诊不大，心律112次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。
禁止**辅助检查：胸片示：支气管炎、肺气肿征。心电图：1.窦性心律；2.右心房肥大；3.ST-T改变ST：II、III、AVF下移；T：II、III、AVF倒置。肝功能：谷丙转氨酶76U/L，谷草转氨酶60.9U/L，白球比1.40，肾功能：二氧化碳29.2mm0l/L,尿素：4.9 mm0l/L，肌酐：64.4um0l/L，电解质：钾2.95 mm0l/L，钠144.2，氯101.2 mm0l/L。心肌酶谱、血脂全套、血常规正常。（辅助检查结果由家属手机信息提供）[/hide]
    这是8月4日我接诊的一例患者，当时因无辅助检查协诊，建议家属转至上级医院诊治。
    请讨论：在无辅助检查协诊的情况下，你的初步诊断是什么？会接诊给予治疗吗？结合辅助检查结果你给出的诊断是？

天**歌

laixuexud e,kankan

儿*E

想学习本病例，我初诊为COPD急性加重期

w****1

肺癌

m****n

慢支，肺气肿，肺心病。

w****8

病例为什么也要回复呢？

医****6

前来学习一下

s****u

学习了.........................

枇***叔

小宇儿0301 发表于 2014-8-12 19:40
结合患者病史，症状，体征首先考虑慢性阻塞性肺疾病急性加重期，肺源性心脏病，治疗上给予低流量吸氧，抗感 ...

兄弟说得非常在理，我支持。

h***6

来学习学习各位前辈的方法

l****5

老慢支合并肺感染急性发作以及肺气肿

l****3

慢性心衰一般按纽约标准分级的

l****3

出院小结诊断的也不怎么样，1.慢支急性发作 2.COPD 3.肺心病 是右心衰还是左心衰还是全心衰 最后才是心功能分级，没有心衰怎么心功能分级呀，

阿**哥

阿松哥哥 发表于 2014-8-17 09:34
哦，这个我真的没太注意，有时间我将患者的出院小结拿来看下。

登录/注册后可看大图

出院小结见上。看来临床上肺源性心脏病还是进行分级的。
那么是根据什么标准来进行分级的呢？欢迎老师们进一步讨论！

k****r

sgzhangke 发表于 2014-8-16 12:56
肺源性心脏病是否分级？怎么分
我们只分代偿及失代偿吧，书读的少，请指点，也许我们错了。

肺心病是有分期的，但是本案中患者没有血气等相关检查，无法追加诊断。考虑还是失代偿期，但是需要有血气依据，以便追加呼吸衰竭、心功能衰竭等诊断。

阿**哥

sgzhangke 发表于 2014-8-16 12:56
肺源性心脏病是否分级？怎么分
我们只分代偿及失代偿吧，书读的少，请指点，也许我们错了。

哦，这个我真的没太注意，有时间我将患者的出院小结拿来看下。

m***m

COPD并急性发作

f****a

学习一下！

s****e

阿松哥哥 发表于 2014-8-15 22:35
电话随访患者已出院，出院诊断：1.肺源性心脏病   心功能3级
2.AECOPD
3.电解质紊乱（低钾）

肺源性心脏病是否分级？怎么分
我们只分代偿及失代偿吧，书读的少，请指点，也许我们错了。

幽**涧

1.慢性支气管炎急性发作。2.肺心病。3.心力衰竭。

阿**哥

电话随访患者已出院，出院诊断：1.肺源性心脏病   心功能3级
2.AECOPD
3.电解质紊乱（低钾）

k****r

我看看这是什么情况。
    敬阅病历，病例特点：
    患者老年男性，慢支病史十余年，本次以“咳嗽、咳痰，胸闷一周，加重2天”入院，查体，肺气肿体征，胸部触诊语颤减弱，双肺叩诊呈过清音，双肺呼吸音减弱，呼气延长，可闻及散在湿性啰音。辅助检查：胸片示：支气管炎、肺气肿征。心电图：1.窦性心律；2.右心房肥大；3.ST-T改变ST：II、III、AVF下移；T：II、III、AVF倒置。
初步诊断：
1.慢性支气管炎（急性发作期）
2.阻塞性肺气肿
3.慢性肺源性心脏病
4.心功能Ⅲ级5.低钾血症
进一检查：血气、复查血离子、痰培养加药敏，心彩，有条件做肺功能检查以利诊断COPD。
治疗：间断低流量吸氧，抗炎、祛痰、平喘、纠正心功能，完善相关检查。
P.S:患者血钾低，可考虑，患者病期中食欲减低，进食少，肾功能情况，治疗后复查肾功，患者是否服用其他药物。慢支病人多数钾低，治疗期间补钾纠正后复查。

d****8

我也看看治法

小****1

结合患者病史，症状，体征首先考虑慢性阻塞性肺疾病急性加重期，肺源性心脏病，治疗上给予低流量吸氧，抗感染，解痉平喘，止咳化痰，改善循环，补液不宜过多，滴速不宜过快

晋***标

慢性支气管炎发展肺气肿！心脏受累！右心衰。这重病很常见。他只是时间太长了！病已经深化了！71岁估计不好看了！吃药！沙丁胺醇，特布他林气雾剂，异丙托溴铵气雾剂，应用糖皮质激素。有条件可以吸氧，不要干重活！我看最重要是先控制感染吧！

l****n

慢性阻塞性肺气肿

l****2

1、慢支2肺气肿3、肺心病（右心衰）

l****9

月光宝胡 发表于 2014-8-12 09:53
初步诊断：1.慢支并感染2.肺心病3.心力衰竭，心功能3级

支持这个诊断！在查痰培养+药敏的基础上，完善常规检查；治疗上，先常规抗感染，止咳，化痰，改善心功能治疗

肖***生

慢支急性发作，冠心病。

z****7

慢性支气管炎20年  一周前因受凉出现咳嗽、咳粘痰， 活动即出现气喘、胸闷、心慌，出汗，平卧后咳、喘更重， 全身乏力，精神、饮食差，口唇、指甲发绀明显，  根据病史及临床体征可以诊断为慢性支气管炎急性发作
合并心力衰竭