心血管病案三例

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　　心血管病案三例
　　病例1：患者的基本情况和入院诊断。
　　■　患者***，85岁，女性，因阵发性心悸16年，发作时伴胸痛，胸闷5年，加重伴闷喘1天入院。
　　■　患者于1992年出现无明显诱因的心慌，心跳有间歇感，心电图示 “频发房性早搏”，于2004年11月出现快速心房纤颤，本次发病持续20分钟后伴明显胸闷气喘，烦躁不安。
　　■　入院时：BP81/50mmHg，心律158次/分，双肺底可闻湿啰音，发作时心电图为快速性房颤伴有V4～V6导联ST缺血性下移1.5mm，超声心动图示左房52mm，EF40％。
　　■　入院诊断：
　　★冠心病
　　☆稳定性心绞痛
　　☆心律失常
　　☆心房纤颤
　　☆心功能III级
　　入院以后，给予病人的药物治疗方案。
　　q ●　阿司匹林肠溶片 0.1g,每日1次
　　q ●　琥珀酸美托洛尔缓释片23.75mg，早上1次
　　q ●　盐酸曲美地嗪片20mg，每日3次
　　q ●　单硝酸异山梨酯缓释胶囊50mg,每晚1次
　　q ●　***片 0.25mg，每天1次
　　q ●　**片 20mg，隔日1次
　　q ●　0.9%NS250ml +硝酸异山梨酯10mg +门冬氨酸钾镁40ml，静滴，每日1次
　　q ●　……
　　解析：经了解病情，综合分析患者此次入院发病的特点，可见病人病情基本符合心肌缺血事件发作的时辰规律，多发于每天上午6点-12点，患者晨起后，交感神经活性显著增强，血间儿茶酚胺水平升高，易导致血管收缩，血浆皮质醇增加使心外膜血管，对收缩血管因素的敏感性增加，使冠脉血流减少，心律增快，增加心肌耗氧，引发心功能不全。使室血减少，血压下降。另外早上血小板聚集增多，纤维溶酶原激活剂的抑制活性增强，抗凝血酶水平下降，激活冠状动脉狭窄部分凝血，引发心肌缺血事件发作。患者在心肌缺血基础上，诱发心衰发作，如果纠正心肌缺血情况，心功能会得到改善。因此对本患者的治疗，主要是降低心肌耗氧，降低交感神经活性，扩张冠脉，改善缺血心肌的灌注，改善心功能等。
　　该患者经治疗2天后，仍然在晨起发作，发作时血压60-100，心律89次/分，在如此情况下，药师应如何提出用药建议？
　　分析目前的用药方案。一、β受体阻滞剂作用为降低交感神经活性，减慢心律，延长心室舒张期，增加缺血心肌的供血，每日用药23.75mg，作用时间可达24小时左右。二、每晚给予硝酸脂50mg，硝酸脂类药物扩张静脉、动脉、降低前后负荷，降低心肌耗氧，预防心肌缺血事件的发生，缓释制剂作用的时间可达12小时。每晚给予一次，作用时间可覆盖至每天早晨患者发作。每日23.75mg的美托洛尔和每晚50mg的硝酸脂类药物仍不能控制早晨缺血的发作，因此建议将美托洛尔加量由23.75mg增至35.625mg，进一步降低晨起时的心律，降低心肌耗氧，另外，阿司匹林肠溶片0.1g，可调整为晚上用药。目前关于阿司匹林究竟早上服用还是晚上服用，意见尚不统一。阿司匹林肠溶片为环氧化酶抑制剂，每天一次的阿司匹林足以维持对血小板生成的抑制。肠溶型的阿司匹林服用后需3-4个小时才能达到血液浓度高峰，加之夜间人体活动少，血液粘稠，血小板易聚集，调整为每晚服药，可抑制夜晚和早晨的血小板聚集，抑制血小板粘附，阻止血栓的形成，预防其因血小板聚集引起的心肌缺血的发作。
　　该病人用药医嘱调整为琥珀酸美托洛尔缓释片11.875mg，每晚一次。琥珀酸美托洛尔缓释片23.75mg，早上一次。阿司匹林肠溶片0.1g，每晚一次。琥珀酸美托洛尔为缓释剂型，由微囊化的颗粒组成，以几乎恒定的速度释放约20小时，该制剂的血液浓度平稳，作用超过24小时，可以一次一日给药，也可以一日分两次给予加强。
　　该患者在此调整方案治疗下，病情稳定，未再有入院前的症状发作。最后美托洛尔用药剂量经调整如下，琥珀酸美托洛尔缓释片23.75mg，早晚各一次，心律控制在安静状况下，每分65-76次，病人病情稳定。经治疗出院。
　　总结：1、抓住药物治疗中的重点药物进行监护；2、依据个体调整药物剂量；3、依据个体调整用药时间。
　　病例2：病人基本情况和入院诊断。
　　■　患者***，66岁，男性，因“发作性胸痛，胸闷30余天”入院。
　　■　患者于一个月前无明显诱因每日清晨发作心前区痛，伴出汗，持续10～15分， 口服硝酸甘油5分钟左右可缓解。于当地医院就诊，具体治疗不详。
　　■　入院时BP 150/90mmHg，心律70次/分。动态心电图显示胸痛发作时心电图Ⅱ、 Ⅲ、 aVF导联导联ST明显抬高，V5、V6导联T波高耸。
　　■　既往无高血压病，糖尿病病史，无家族性遗传性病史。
　　■　入院诊断为：冠心病 不稳定性心绞痛(变异性心绞痛）。
　　入院后给予病入药物强化治疗。选用药物阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素，主要用于抗凝、抗血小板聚集。他汀类药物，调脂、稳定斑块。硝酸脂类，扩张冠状动脉。地尔硫卓，减慢心律，降低心肌耗氧，同时扩张冠脉，增加缺血心肌的灌注。
　　解析：在此病例中，临床药师思考这样一个问题，为什么未使用β- 受体阻滞剂控制血压来减慢心律，降低心肌耗氧？在我国2007年不稳定心绞痛和非ST段抬高心肌梗死诊断与治疗指南中建议，如果有进行性胸痛，并且没有禁忌症，口服受体阻滞剂在频发性心肌缺血并且β受体阻滞剂未禁忌时，在没有严重左心功能受阻，或者其他禁忌时可以开始非二氢吡啶类钙拮抗剂的治疗，一般情况下，通常硝酸脂类与β受体阻滞剂合用，可以相互抵消不良作用，起到协同作用。β受体阻滞剂减慢心律作用，能抵消硝酸脂类的反射性加快心律的作用，而硝酸脂类能消除β受体阻滞剂因医治心肌而产生左室容积增大的作用等。在此病例中，为什么未使用β受体阻滞剂来抵消硝酸脂类反射性加快心律作用，减慢心律，降低心肌耗氧量呢？
　　经过思考，查阅文献，并与临床医生交流，对此病人进行分析。首先，患者08年1月27日首次发病，在此之前，从未有胸痛胸闷的症状，考虑为新近形成的粥样斑块不稳定，**冠状动脉痉挛。由于非二氢吡啶钙离子拮抗剂地尔硫卓可解除冠脉痉挛。其次，不稳定性心绞痛按照指南，一般首选β受体阻滞剂作为抗缺血治疗，本例建议，变异性心绞痛。
　　总结：临床药师在临床药物治疗方案中，特别在联合用药时，要多注意思考。此外，具有同样作用的药物在选择时，要考虑适合病人个体患者的最佳的治疗的方案和药物的选择。
　　病例3：患者基本情况介绍及临床诊断指标。
　　■　患者***，76岁，男性，因“阵发性心慌，胸闷18月余，加重1天”入院。
　　■　患者18月前因劳累而出现心慌，为心前区心跳杂乱不适感，并伴胸闷，无胸痛，头痛，头晕等症状，未治疗，休息约2-3小时方缓解。之后心慌多次发作，多于劳累，情绪激动后发作，每次持续半小时至1小时不等，休息一段时间可缓解。
　　■　患者于2006年12月27日至2007年1月9日，曾诊断为“陈旧性前壁心肌梗死，快速房颤”在心内科住院，给予抗凝抗栓，降压，控制心室率，降低心肌耗氧，调脂稳定斑块治疗后好转出院。出院后坚持服用药物，一天前因情绪激动后出现心慌，并伴有胸闷，为心前区心跳杂乱感，无胸痛，头痛，头晕等，门诊以“冠心病，陈旧性心肌梗死，持续性心房纤颤”收入院。
　　■　患者既往有高血压病史11年，最高190/115mmHg，服用药物控制在130/70mmHg左右，于1988年和1996年两次因“急性心肌梗死”入院，具体病变血管情况不详。平时服用阿司匹林，单硝酸异山梨酯片，盐酸曲美地嗪片，硝苯地平控释片，酒石酸美托洛尔等药物。前列腺增生病史7年，服用前列康治疗，效果尚可。多次查血糖在7.0mmol/L以上，但未确诊糖尿病。
　　■　入院时BP145/80mmHg,心室率90次/分。心电图：心房纤颤
　　临床诊断指标：
　　q ◆冠心病
　　n ◇陈旧性前壁心肌梗死
　　n ◇稳定性心绞痛
　　n ◇心律失常
　　n ◇持久性心房纤颤
　　q ◆高血压病（3级，极高危）
　　q ◆前列腺增生
　　q ◆2型糖尿病
　　该病人用药治疗方案，华法林钠片2.5mg每日一次，酒石酸美托洛尔片25mg每日两次，其他降压调脂等治疗。
　　解析：对于病例三，我们主要讨论房颤用药及监护。
　　1、酒石酸美托洛尔片为β受体阻滞剂，使用β 受体阻滞剂主要是控制房颤患者活动状态的心室率，目标控制在90-110次/分。能竞争性的阻止β受体，使心脏正常自律性降低。当交感神经明显兴奋，如运动及紧张状态时，控制窦性心律的升高。
　　2、β阻滞剂可明显提高心室致颤的阈值对于该病人，是良好的保护药。由于患者动态心电图是夜间有2.2S的长间期，故选用美托洛尔片，避免夜间心律降低太慢，引起的传导阻滞。
　　3、慢性房颤患者有较高的栓塞发生率，过去有栓塞病史、瓣膜病、高血压、糖尿病患者、高龄、左心室扩大、冠心病等发生栓塞的危险性很大，均应长期抗凝治疗。药物选择有阿司匹林、华法林，按照CHADS2积分选择，既往有卒中或一过性脑缺血积2分，年龄大于75岁积1分，高血压积1分，糖尿病积1分，心衰积1分，当患者积分大于2分时，选用华法林，当患者积分小于1分时，选用阿司匹林。该患者有高血压，糖尿病，且年龄76岁，CHADS2积分为3分，故选用华法林进行抗凝治疗。
　　那么对于该病人需要监测哪些指标？
　　1、进行心律的监测，经常监测病人的心室率。没有心衰时，应用美托洛尔控制心律，静息状态下，心室率控制在60-80次/分，运动状态下，心室率控制在90-110次/分。
　　2、监测抗凝。华法林主要抑制维生素K依赖的凝血因子，阻止维K的代谢，使维K缺乏，从而使上述四种凝血因子合成减少，而起到抗凝作用。口服需经2-7天出现抗凝活性，停药后，仍可以维持2-5天。选用华法林进行抗凝治疗，并监测患者的PT比率在2-3之间。
　　病人为心房纤颤患者，服用华法林抗凝，我们知道华法林的治疗药物浓度个体差异很大，药物治疗窗很窄，用药过量导致出血，严重者将危及生命。用量不足，发生血栓拴塞，使抗凝治疗失败。同时华法林容易影响其疗效的因素很多，应该加强对患者的用药教育，使患者认识到可能影响疗效的多种因素，提高用药的安全性和依从性。那么对病人进行用药的教育，注意以下几条：
　　1、首先要告知使用华法林的必要性，增加病人的服药依从性。
　　2、疾病对华法林抗凝效果的影响。
　　3、药物对华法林作用效果的影响。
　　4、食物对华法林作用效果的影响，是需要对病人进行用药教育的关键点。
　　总结：
　　１、对于冠心病病人使用的某些特殊药物需特别给予关注。例如抗凝药物的选择。
　　2、要做好使用药物的必要的监测。
　　3、对病人做好用药的教育和指导。
　　临床药师要想在疾病的药物治疗中发挥作用，首先要不断的丰富自身的学识，药师的作用才能更好的体现出来，为临床的治疗方案提供积极的用药建议，准确监测病人使用药物后药物的疗效和可能的不良反应，对病人进行良好的用药指导和用药教育。

z****n

好东西，学习了~

d****3

问题：为何不先进行复律？
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旧**迹

看过了，学习了，谢谢提供。

踏**痕

非常不错的病例，感谢提供。

y****0

挺典型的病例，很值得学习。